胺碘酮致尖端扭轉室速原因及處理對策研究

朱凌波 張鵬程 李朝銀

黃山昌仁醫院心內科 安徽黃山 245000

胺碘酮致尖端扭轉室速原因及處理對策研究

朱凌波 張鵬程 李朝銀

黃山昌仁醫院心內科 安徽黃山 245000

胺碘酮，現在全球應用最廣的抗心律失常藥物(AAD)，具有心臟副作用很小，抗心律失常范圍廣優點，但胺碘酮致QT間期延長，而引起尖端扭轉室速亦時有個例報道，現總結本院胺碘酮應用致尖端扭轉室速患者3例，探討其發生可能機制及處理對策。

胺碘酮Q－T間期延長尖端扭轉室速

胺碘酮，現在全球應用最廣的抗心律失常藥物(AAD)，具有心臟副作用很小，抗心律失常范圍廣優點，但胺碘酮致QT間期延長，而引起尖端扭轉室速亦時有個例報道，現總結本院胺碘酮應用致尖端扭轉室速患者3例，探討其發生可能機制及處理對策。

1.資料:

選取2010－5－2013－5期間我院應用胺碘酮抗心律失常患者共88例，其中室性心律失常、陣發性室速患者55例，心房顫動患者34例(1例合并室性心律失常)，共發生尖端扭轉室速3例，死亡一例。

例1:患者，男，80歲，冠心病，以"反復心慌、胸悶四月余，近半日發作性暈厥七次"入院。患者入院四月前無明顯誘因下出現心慌、胸悶，曾多次至當地縣醫院門診就治，后長期服用地高辛0.125mg qd及倍他樂克、卡托普利等藥物，但心悸、胸悶仍反復發作，入院前4天當地醫院心電圖:緩慢性房顫，頻發室早二聯律，當地醫院停用地高辛，而加用胺碘酮0.2 tid(共2.4g)，四天后出現發作暈厥，共發作暈厥7次，每次約2～5分鐘，伴四肢抽搐、能自行蘇醒，發作前感心悸，伴尿失禁，而來我院求治，入院時心電圖:心房顫動HR56次/分鐘，QTc0.576S，入院后共發作暈厥4次，發作時心電監護提示:尖端扭轉室速。血電解質:血鉀3.1mmol/L鈉141mmol/L氯99mmol/L，入院后予停用胺碘酮，補鉀、補鎂，應用阿托品及異丙腎上腺素靜脈維持等治療，患者心慌、胸悶好轉，未發生暈厥，予帶藥出院，隨訪4年未再發暈厥。

例2:患者，女性，59歲，既往擴張型心肌病史4年余，本次頭昏、乏力一天而來我院求治，門診時突發意識喪失，立即予體外心臟按壓及氣管插管，心電監護示:心臟停搏、室顫，立即靜推腎上腺素，后行非同步電除顫治療，約25min成功復律，復律后心電圖:竇性心律(70次/分鐘)、完全性右束支傳導阻滯，頻發室早QTc0.48S，予胺碘酮150mg靜推后，胺碘酮1mg/min靜脈維持治療，2小時后患者尿量500ml，瞳孔3.5mm對光放射靈敏，但心電監護顯示:竇性心動過緩(47次/分鐘)，心電圖:竇性心動過緩頻發室早，QTc0.56S，電解質:K+4.36mmol/l，立即予停用胺碘酮，補鎂治療，但后患者頻發抽搐、心電監護顯示:尖端扭轉室速室顫，立即予心臟按壓、應用阿托品及異丙腎上腺素靜脈維持等治療，但仍反復發作尖端扭轉室速室顫，建議行臨時起搏器治療，家屬拒絕后自動出院，后死亡，后追問病史，患者有長期口服地高辛0.125mg qd史。

例3:患者，女性，70歲，陣發性房顫，當地衛生院予胺碘酮0.2 tid口服，后未復診，未減量，共服用30天，后出現頭昏、乏力，并發作暈厥2次入院，入院心電圖:竇性心動過緩42次/分鐘，QTc0.60S，電解質:K+3.78mmol/l，予停用胺碘酮，異丙腎上腺素4ug/min維持治療，但仍反復發作暈厥，心電監護示尖端扭轉室速，后轉上級醫院行臨時起搏器治療，10天后痊愈出院。

2.討論:

尖端扭轉型室性心動過速(TDP)是一種伴有Q－T間期延長的特殊類型室性心動過速，Q－T間期延長分先天性QT間期延長綜合征及獲得性長Q－T間期延長綜合征兩種，臨床以獲得性長Q－T間期延長綜合征常見，其中又尤以藥物及電解質紊亂最為常見。胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括: (1)輕度阻斷鈉通道(Ⅰ類作用)，與靜息態和失活態鈉通道親和力較大，與激活態鈉通道親和力小，使其從失活態恢復顯著延長，通道開放概率減少，表現電壓和使用依賴阻滯(在較小負向鉗制電壓、較快除極頻率時阻滯作用加強)，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。(2)阻斷鉀通道(Ⅲ類作用)。胺碘酮可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流(IKs、IKr)，特別是開放狀態的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流(IKur)和內向整流鉀電流(IKl)。(3)阻滯L型鈣通道(Ⅳ類作用)，抑制早期后除極和延遲后除極。(4)非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用(Ⅱ類作用)，但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發后除極電位，不增加復極離散。胺碘酮阻滯肥厚心肌細胞INa、IKs的敏感性大于正常心肌細胞，阻滯ICa－L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌細胞。胺碘酮對電重構的肥厚心肌細胞急性電生理反應有利于其在抗心律失常中的應用［1］。因此，就整體電生理而言，胺碘酮雖延長動作電位時程，引起Q－T間期延長，但被認為很少誘發尖端扭轉型室性心動過速(室速)。但胺碘酮致Q－T間期延長，而引起尖端扭轉室速亦時有個例報道，電解質紊亂如低鉀、低鎂血癥，及合并用其他引起Q－T間期的藥物，是胺碘酮致尖端扭轉室速最常見原因［2－4］。地高辛可抑制Na+－K+ATP酶，促發后除極，胺碘酮可抑制地高辛代謝，增加地高辛血藥濃度［5］。近來有關胺碘酮、地高辛兩者聯用誘發TDP的報道已日漸增多。本研究三例誘發尖端扭轉室速患者有兩例有服用地高辛史，一例合并低鉀血癥提示，一例誤服超大劑量。提示胺碘酮治療安全可靠，但有應用地高辛史及低鉀血癥患者，需高度警惕誘發尖端扭轉室速，另門診治療，應注意隨訪、監測心電圖、Q－T間期，及時調整劑量，避免超指南范圍應用。另Silvia G［6］等人的研究表明大部分藥物所致極度QT間期延長患者可能都存在某個隱匿先天性長QT間期綜合征的基因，本研究有兩例患者同時有地高辛服藥史者，胺碘酮用量較小，可能與患者存在離子通道的沉默突變有關。

長Q－T間期綜合征分先天性QT間期延長綜合征可應用β受體阻滯劑或植入ICD，獲得性長Q－T間期延長綜合征可補鉀、補鎂，應用異丙腎上腺素、阿托品提高心率或應用臨時起搏器治療［7］，另有報道胺碘酮誘發TDP后應用苯妥英鈉治療成功經驗［8］，本研究中一例患者補鉀、補鎂，應用阿托品及異丙腎上腺素靜脈維持治療成功，一例藥物治療無效，后行臨時起搏器治療痊愈出院，一例患者藥物治療無效，并拒絕行臨時起搏器治療，搶救無效、死亡，提示獲得性長Q－T間期延長綜合征誘發尖端扭轉室速可試用異丙腎上腺素及補鉀、補鎂治療，若無效，需及時應用臨時起搏器治療。

［1］中國生物醫學工程學會心律分會中華醫學會心血管病學分會胺碘酮抗心律失常治療應用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應用指南(2008).中華心血管病雜志.2008.36(9).769－777.

［2］Kawaguchi T1，Takasugi N，Kubota T，et al.In－hospital monitoring of T－wave alternans in a case of amiodarone－induced torsade de pointes:clinical and methodologic insights.Europace.2012 Sep;14(9):1372－4.

［3］馮建華，張維娜.胺碘酮致尖端扭轉室速及紊亂性心律搶救成功1例.河北醫藥.2007.29(2).191.

［4］王剛玉.叢姝穎.任孝昌，等.胺碘酮誘發尖端扭轉性室速2例報告.中國醫學創新.2011.8(1)191－192.

［5］Mikio KAKUMOTO，Kohji TAKARA，Toshiyuki SAKAEDA，et al.MDR1－Mediated Interaction of Digoxin with Antiarrhythmic or Antianginal Drugs.Biol.Pharm.Bull.2002:25(12)1604－07.

［6］Priori SG，Napolitano C，Schwartz PJ.Low penetrance in the long QT syndrome:clinical impact.Circulation 1999:99:529－33.

［7］Mukhopadhyay S，Chakraborty P，Yusuf J，et al.Phenytoin in treatment of amiodarone－induced Torsades de pointes.Indian J Pharmacol.2012:44(2):264－5.

［8］Haverkamp W，Moennig G，SchulzeBahr E，et al.Physicianinduced Torsade de Pointes:Therapeutic implications［J］.Cardiov Ther，2002:16 (2):101－109.

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1009－6019(2014)09－0286－02