丙種球蛋白聯(lián)合維血寧治療嬰兒重度急性免疫性血小板減少癥67例療效觀察

郝良純，林健，霍彥，辛琪，李爽

急性免疫性血小板減少癥(acute immunethrombocytopenia，AITP)是一種常見的自體免疫性出血性疾病，主要累及抗體和細胞介導的血小板破壞以及血小板生成受抑，引起血小板數(shù)量急劇減少，臨床上表現(xiàn)為出血或易于出血傾向[1]。嬰兒型往往起病急驟，皮膚出血顯著，血小板重度降低。本研究應用丙種球蛋白聯(lián)合維血寧治療，觀察療效，隨訪復發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-01/2014-02中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院血液病治療中心收治嬰兒重度免疫性血小板減少癥116例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組67例和對照組49例。觀察組中男39例，女28例；年齡1～12個月，平均2.6個月；病程1～3 d，平均1.2 d；血小板計數(shù)≤10×109/L者38例，≤20×109/L者23例，≤30×109/L者6例。對照組中男31例，女18例；年齡36 d至1歲，平均3.8個月；病程1～3 d，平均1.5 d；血小板計數(shù)≤10×109/L者36例，≤20×109/L者11例，≤30×109/L者2例。兩組患兒在年齡、性別、病情方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組的建議[2]。

1.3 納入標準 (1)符合AITP的診斷標準；(2)年齡<12個月；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)遺傳性血小板減少癥；(2)巨細胞病毒感染、HIV、梅毒等感染者。

1.5 治療方法 兩組均靜脈注射丙種球蛋白400 mg/kg，每日1次，直到血小板正常。觀察組出院后給予中成藥維血寧顆粒劑(江蘇信邦制藥廠)4 g沖服，每日2次，維持4周。期間監(jiān)測血小板計數(shù)。對照組出院后停藥，不再維持治療。

1.6 觀察指標 臨床出血情況，在維持期間每7～10天檢查1次血常規(guī)。每1～4周隨訪。隨訪時間3～6個月。停止治療時查肝腎功能。

1.7 療效判定標準 (1)完全反應：治療后血小板計數(shù)≥100×109/L，且無出血表現(xiàn)；(2)有效：治療后血小板計數(shù)>30×109/L，至少比基礎血小板數(shù)增加2倍，且無出血表現(xiàn)；(3)激素依賴：需要持續(xù)使用皮質激素，使血小板計數(shù)>30×109/L以避免出血；(4)無效：治療后血小板計數(shù)<30×109/L或血小板計數(shù)增加不到基礎值的2倍或有出血表現(xiàn)。在ITP的療效判斷時，應至少檢測2次血小板計數(shù)，2次檢測之間間隔7 d以上[2]。

2 結果

2.1 住院療效 觀察組完全反應50例，有效4例，總有效率100%。對照組完全反應42例，總有效率100%。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 血小板恢復時間 觀察組2～5 d血小板開始上升，平均(2.4±1.6)d，3～7 d升至正常范圍，平均(3.8±2.3)d，或雖未正常，但達最高值。對照組3～5 d血小板開始上升，平均(2.6±2.4)d，3～6 d升至正常范圍，平均(4.1±2.7)d。兩組血小板恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 復發(fā)率比較 觀察組隨訪1～6個月，平均(3.1±2.2)個月，復發(fā)2例(3.0%)；對照組隨訪1～4個月，平均(3.5±1.7)個月，復發(fā)7例(14.3%)。兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.05，P<0.05)。

2.4 不良反應 觀察組未見高血壓、血糖及血鈣異常、肝腎功能異常等不良反應。

3 討論

ITP是兒童最常見的出血性疾病，年發(fā)病率為(4～6)/10萬人[1]。嬰兒型一般更加典型化：出血明顯，血小板降低顯著，但是恢復快，預后多數(shù)良好。對于沒有出血或者輕微出血者，無論血小板是否正常，可以給予觀察，必須取得家長同意。國際指南推薦短療程腎上腺糖皮質激素和丙種球蛋白治療作為一線治療，具體還必須考慮出血情況、預期血小板上升速度及藥物的毒副反應[2]。

AITP起病時因血小板極度的迅速降低，機體還沒有適應出血機制的劇烈改變，多數(shù)出血明顯，個別人發(fā)生顱內出血而危及生命。早期治療必須迅速提高血小板數(shù)量，以控制出血癥狀[3]。基于嬰兒型的臨床特征和演變，考慮激素的系統(tǒng)影響和副反應，是否應用激素維持治療存在爭議[4，5]。現(xiàn)代中醫(yī)將ITP歸于血證、紫癜范疇[6]。病及血脈，或傷陰耗血，或動血傷氣，熱迫血行，溢于脈外，滲出肌膚，少則成點，多則成片而為紫癜。可分急性期、慢性期、恢復期。按中醫(yī)理論普遍認可的發(fā)病機制和發(fā)展演變規(guī)律：從血熱妄行到陰虛(氣陰兩虛)；到陽虛最后陰陽兩虛。一般采用涼血止血、溫經止血的“和法”[7]。

維血寧顆粒劑主要成分為仙鶴草、雞血藤、虎杖、地黃、炒白芍、墨旱蓮等。仙鶴草味苦性平，歸肝脾經；功能補虛止血解毒。含有仙鶴草素、鞣質、維生素B，有增加血小板數(shù)及加快凝血作用，臨床廣泛應用于治療出血諸癥[7]。雞血藤具有舒筋活絡、化瘀生新之功效，實驗證實其含有的異黃酮類三萜及甾體等化合物對免疫系統(tǒng)有雙向調節(jié)作用。虎杖臨床已經證實具有升高白細胞、血小板及止血的功能，其制劑虎杖蒽醌片升高血小板有效率達90%。地黃能補血止血、清熱生津。故維血寧顆粒劑具有滋補肝腎、涼血清熱的功效。動物實驗顯示，維血寧對環(huán)磷酰胺導致的骨髓抑制模型小鼠具有治療作用，能升高外周血白細胞、紅細胞、血小板和血紅蛋白，縮短凝血時間[8]。本研究結果證實，維血寧與丙種球蛋白聯(lián)合治療嬰兒型AITP有效率達100%，治療后血小板計數(shù)明顯上升，隨訪發(fā)現(xiàn)以維血寧作為單藥維持治療，不僅安全無毒，且復發(fā)率低。

在治療起效后，恢復過程中，由于維血寧的有效作用，使復發(fā)率降低，并且減少或者停止激素的維持。所以維血寧聯(lián)合丙種球蛋白治療嬰兒重度AITP是一種比較理想的治療方法。

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(收稿日期：2014-08-12)