多發性硬化與視神經脊髓炎的共性與特性

祁文君,張 義,羅亨勤

關于多發性硬化(MS)與視神經脊髓炎(NMO),長期以來一直存有不同觀點,多認為NMO是MS的一個變異型。因視神經炎、脊髓炎和炎性脫髓鞘是兩者的共同特征,且兩種疾病在大體病理改變上均有如下特點:(1)神經纖維髓鞘破壞,呈多發性小的播散性病灶,或由一個或多個病灶融合而成較大病灶；(2)脫髓鞘病損分布于中樞神經系統白質,沿小靜脈周圍炎性細胞的袖套狀浸潤；(3)神經細胞、軸突及支持組織保持相對完整,無華勒變性或繼發傳導束變性[1]。但隨著近年研究進展,無論從免疫機制、臨床表現、影像改變及治療和預后上,兩者均有所區別,尤其2004年由Lennon等[2]在血清中發現一種特異性抗體“NMO-IgG”,即“水通道蛋白-4(AQP4)抗體”,而將NMO獨立于MS。本文對這兩種疾病的共性與特性進行了簡要綜述。

1 流行病學特征

MS在世界上分布廣泛,發病率與地理緯度有一定關系,大致是愈遠離赤道,其發病率愈高。如北歐、美國北部、加拿大南部、新西蘭等地的發病率最高,其次為美國南部、南歐和中東部等地,亞洲、非洲發病率較低[3]。而NMO在歐洲比較罕見,亞洲發病多見,全世界各個種族均有發病,但不同種族間有一定差別[4]。

MS臨床上以空間多發性和時間多發性為特征,少數病例在整個病程中呈現單病灶征象。根據病程可分為復發緩解型、繼發進展型、原發進展型和進展復發型。起病年齡多在20～40歲,10歲以下和50歲以上患者少見,男女患病之比約為1∶2,以亞急性起病多見,急性和隱匿起病僅見于少數病例。由于MS患者大腦、腦干、小腦、脊髓可同時或相繼受累,故其臨床癥狀和體征多種多樣,值得注意的是,MS體征多于癥狀[3]。

大多數NMO患者近40歲發病,主要影響女性,男女比例為1∶5～10。其臨床表現為復發性嚴重脊髓炎和(或)單側(或雙側)視神經炎。每次發作后,神經功能障礙不能完全恢復,反復發作可造成累積性神經功能缺損[5]。約15%的NMO患者有視神經和脊髓以外癥狀,如腦病表現、下丘腦和腦干癥狀[6]。

2 臨床表現特點

MS因病變累及部位多,臨床表現復雜多變,其中視神經炎、脊髓炎、炎性脫髓鞘與NMO有共同臨床表現,給臨床診斷帶來困難,但NMO視力損害、雙下肢癱瘓、尿潴留和感覺障礙通常比MS嚴重。NMO視力的急劇下降通常比MS要嚴重得多,甚至失明,雙側同時出現或相繼快速出現的視神經炎,視盤萎縮顯著,其次視網膜纖維層比MS薄。NMO中的脊髓炎通常表現為完全橫斷性的軟癱,幾乎對稱的感覺障礙平面和括約肌功能障礙。相比之下,MS患者的脊髓癥狀是由急性部分性橫斷性脊髓炎引起,癥狀較輕且不對稱[7]。

3 臨床病程

85%的MS為復發緩解型,大多進展為繼發進展型,15%為原發進展型。而NMO>85%為復發型,較少發展為繼發進展型,少數為單時相型。部分患者在疾病早期呈叢集性復發,1年復發率約60%,3年復發率約90%。單時相NMO神經功能障礙較復發型的重,約半數遺留至少單眼盲,且另一眼視力顯著下降。而復發型NMO約28%遺留單眼盲。約一半復發型NMO患者發病5年后不能獨立行走[8]。

4 影像學表現及實驗室檢查

4.1影像學表現 MS:(1)脊髓MRI表現:脊髓病灶一般小于2個椎體節段,病灶通常是短節段不對稱,常出現在脊髓后索,出現MS特征表現,即脊髓動脈缺血的“蛇眼征”或“貓頭鷹眼征”[7]。(2)腦MRI表現:白質內多發長T1、長T2異常信號,散在分布于腦室周圍、胼胝體、腦干與小腦,少數在白質交界處,腦內病灶直徑常<1.0 cm,一般為0.3～1.0 cm。腦室旁病灶呈橢圓形或線條形,其長軸與頭顱矢狀位垂直[3]。

NMO:(1)脊髓MRI表現:病灶長度一般大于3個椎體節段,多位于頸髓、胸髓,軸位像上病灶主要位于脊髓中央,呈長脊髓炎性脫髓鞘病灶,累及大部分灰質和部分白質。(2)腦MRI:最初多無異常,或病灶呈點片狀,典型的腦部病灶分布和高AQP4表達所分布結構一致,如室管膜周圍、下丘腦、腦干等[8]。

4.2實驗室檢查 MS腦脊液檢查:細胞數大多正常,復發期腦脊液白細胞總數多正常,一般<50×106/L,以淋巴細胞為主,寡克隆區帶陽性率約為85%,IgG指數多升高[6]。

NMO腦脊液檢查:約為79%患者白細胞總數>5×106/L,約35%患者白細胞總數>50×106/L,有的甚至高達2000×106/L。以中性粒細胞為主,甚至可見嗜酸性粒細胞。寡克隆區帶陽性率低(約20%),IgG指數多正常[6]。

血生化檢查:MS血清NMO-IgG通常陰性,而NMO血清NMO-IgG通常陽性[6]。

5 診斷

MS診斷參考2010年公布的McDonald多發性硬化診斷標準(表1)[9],NMO的診斷參考2006年Wingerchuk等[10]修訂版的診斷標準(表2)。

表1 多發性硬化診斷標準

表2 2006年修訂的Wingerchuk視神經炎診斷標準

6 治療

盡管MS與NMO在本質上分屬不同的兩種疾病,但目前對于兩種疾病的治療均無有效根治方法,并且在急性發作期兩者同樣需要:(1)甲基強的松龍沖擊治療,原則為大劑量、短療程,常以1 g/d開始,靜脈滴注3～4 h；治療3 d后劑量呈階梯式依次減半,每一劑量應用2～3 d,直至<120 mg/d；然后改為維持劑量60～80 mg/d 口服,1次/d,用2～3 d；此后繼續逐漸依次減半,直至停用,總療程<3～4 w。而關于激素減量過程卻有所不同,MS可較快減量,在15～20 d停用激素；而NMO應用激素治療的時間可能需要較長,可每周減5 mg,至15～20 mg/d維持數月。(2)大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIg):治療MS總體療效不明確,僅適用于對糖皮質激素不能耐受或妊娠、產后患者,治療NMO療效可能略強于MS[6]。MS主張大劑量沖擊治療,0.4 g/(kg·d),3～5 d為一療程?？筛鶕∏樾枰吭录訌娭委?次,連續應用3～6個月[8]。NMO建議的標準治療方案為0.4g/(kg·d),連用5 d。(3)血漿置換療法(PE):治療MS療效不明確,對激素無效的NMO可能有效。一般建議置換3～5次,每次用2～3 L血漿,多數患者1～2次后見效。

緩解期治療:(1)疾病調節治療(DMT):對MS患者有效,其中一線藥物包括干擾素-β、醋酸格拉默、芬戈莫德；二線藥物有那他珠單抗、米托蒽醌。而干擾素-β預防NMO復發療效欠佳,不推薦臨床運用[11]。(2)免疫抑制劑:適用于NMO患者,而僅用于腎上腺糖皮質激素治療無效的MS患者,常用藥物有:①硫唑嘌呤:抑制細胞免疫和體液免疫,降低復發率,2～3 mg/(kg·d)口服,治療2年；②甲氨蝶呤:7.5 mg/w口服,治療2年；③環磷酰胺：主張小劑量長期口服,50 mg,2次/d,維持1年；④環孢素A:5～10 mg/(kg·d)口服,療效略優于甲氨蝶呤。(3)利妥昔單抗:對復發-緩解型MS和NMO均有顯著療效,應用方法為靜脈滴注375 mg/m2,1次/w[3,6]。

7 預后

大多數NMO預后較MS差,復發頻率顯著高于經典型MS,NMO在妊娠期間更易復發,而MS則在分娩后復發[8]。

綜上所述,在臨床表現上MS與NMO有著眾多的相似之處,給臨床診斷帶來困難,但隨著臨床研究的進展,MRI檢查的普及運用、NMO-IgG檢測的完善,提高了兩種疾病的診斷率。雖兩者在急性期的治療相同,但因預后不同,還是應做到早期鑒別,治療個體化。

【參考文獻】

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