慢性胰腺炎并發膽總管狹窄的臨床特征

蘇曉菊 王偉 李兆申 吳仁培 金鋼 胡先貴 劉楓 鄒多武 金震東

·短篇論著·

慢性胰腺炎并發膽總管狹窄的臨床特征

蘇曉菊 王偉 李兆申 吳仁培 金鋼 胡先貴 劉楓 鄒多武 金震東

膽總管狹窄(common bile duct stenosis，CBDS)為慢性胰腺炎(CP)晚期常見的并發癥，發病率3%～46%，平均6%。其導致的肝功能損害率為6%～29%，有些病例可在11周后發生肝纖維化；即使無癥狀患者，也有潛在繼發膽汁性肝硬化甚至膽管炎、膿毒血癥的危險[1-2]。本研究回顧性分析近10年收治的CP并發CBDS患者的臨床特征，為臨床診斷提供參考。

一、資料和方法

1．病例資料及診斷標準：收集1997年到2007年7月間我院住院治療的CP并發CBDS患者。CP的診斷基于典型的病史伴至少如下表現之一[3-4]：(1)病理學診斷； (2)影像學檢查見胰管結石或胰腺鈣化；(3)ERCP顯示胰管狹窄、擴張、不規則、粗細不均、串珠狀等改變。CBDS至少滿足如下表現之一： (1)膽總管(CBD)下段狹窄或梗阻伴近端擴張[2]；(2)CBD最大直徑>1.5 cm，且排除膽石癥、蛔蟲癥、腫瘤或憩室等[5]。按ERCP結果將CBDS分為5型。Ⅰ型：胰后CBDS長度>2 cm；Ⅱ型：CBD擴張，Oddi括約肌狹窄，CBDS段長度<2 cm；Ⅲ型：葫蘆狀狹窄；Ⅳ型：囊腫和(或)癌癥征象性狹窄；Ⅴ型：胰腺癌[2]。血清膽紅素或堿性磷酸酶(AKP)升高超過參考范圍上限的2倍診斷為膽汁淤積[1]。膽汁淤積合并無其他原因的外周血白細胞升高和體溫超過38℃診斷為膽管炎[6]。胰腺癌診斷依據手術后病理組織學證據或典型的癌腫晚期表現(黃疸、惡病質)和影像學表現[7]。

2．生存時間：死亡患者和存活患者分別以死亡日期和隨訪日期為研究終止點,隨訪時間定義為首次住院出院后到研究終止點之間的時間，隨訪截止點為2009年3月。

二、結果

1．CP并發CBDS患者臨床特征：514例CP并發CBDS 51例(9.9%)。其中腹痛43例(84.3%)，黃疸13例(25.5%)，膽汁淤積23例(45.1%)，膽管炎8例(15.7%)；血AKP均升高，9例(17.6%)膽紅素升高,均<171 μmol/L,8例(15.7%)CA19-9升高(>74 U/ml)，其中>1000 U/ml者2例。均未發生胰腺癌，無膽汁性肝硬化。與無CBDS者比較，CP并發CBDS患者的年齡較大，飲酒、吸煙者較多，影像學檢查示胰頭占位者和膽管結石比例較高(P<0.05,表1)。39例成功隨訪，4例發生胰腺癌，并發胃癌、胰腺假性囊腫破裂大出血各1例，均病死。

表1 慢性胰腺炎并發CBDS者與無并發者的比較

2．CBDS的影像學診斷：ERCP診斷CBDS 33例，其中Ⅰ型23例(69.7%)，Ⅱ型9例(27.3%)(圖1)；狹窄段長度3.3 cm(0.5～7.0 cm)，狹窄段上方CBD的最大直徑為1.6 cm(0.5～3.1 cm)。MRCP/MRI和(或)CT和(或)腹部B超確診CBDS 10例，狹窄段上方CBD直徑1.4 cm(1～2 cm)，其中2例CT表現為CBD下段或低位梗阻；2例B超顯示CBD下段“鼠尾征”，1例顯示“截斷樣”改變及近端擴張。外院CT示“胰腺假性囊腫”1例和“胰頭占位”2例。影像學檢查未見明確CBDS但CBD擴張者8例，直徑為1.8 cm(1.5～3.0 cm)。

圖1 ERCP示膽總管Ⅰ型狹窄(a)和Ⅱ型狹窄(b)

討論CBD末端同胰頭的解剖關系為CP并發CBDS的重要解剖因素。CBD在進入十二指腸前穿越胰腺背側，胰內段CBD的長度平均3.0 cm(1.5～6.0 cm)，常為纖維鞘包圍，與胰中隔的纖維束連接[8],受急性炎癥時腫脹胰腺壓迫(可逆性)或因胰腺慢性炎癥纖維化(不可逆性)可造成CBDS[1,9]。故發生CBDS的主要因素為胰頭炎性腫塊(30%～60%)[8,10]。酗酒及吸煙均可誘發胰腺反復炎癥和促進胰腺纖維化，故CBDS者的酗酒及吸煙者比例高。CBDS組并膽石癥者比例高于無CBDS組，乃與胰腺受膽石癥刺激引發胰腺持續或反復炎癥、腫脹有關。本組CBDS患者的胰頭占位者比例顯著高于無CBDS組，但僅由假性囊腫引起的梗阻性黃疸少見[2,8]，考慮與囊內壓力較纖維化狹窄或腫脹胰腺的壓迫小有關。

CBDS常無癥狀[1-2]，多數患者于ERCP檢查時偶然發現[11]。約1/3的患者發生與膽道梗阻有關的癥狀，包括持續梗阻性黃疸、慢性腹痛、肝功生化指標異常、繼發性膽汁性肝硬化、膽管炎和膿毒血癥等[8，11-12]。但腹痛非CBDS表現[13]；黃疸多為一過性，多見于急性期，一般不超過7 d，隨著炎癥的消退而消失；膽紅素輕度升高，且常在低范圍波動，罕見超過171 μmol/L(10 mg/dL)[8]；約1/3患者出現一過性AKP升高，但很少由于CBDS所致；繼發性膽汁性肝硬化的平均發生率為7.3%，亦有發病率為零的報道[2]；膽管炎見于10%的患者，主要由腸道細菌逆行引起，表現從亞臨床癥狀到嚴重敗血癥不等[2,8]。

CBDS狹窄段長度一般在1.5 cm(1.0～5.0 cm)，擴張CBD的最大直徑為1.9 cm(1.6～2.5 cm)。狹窄類型以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為主[2,6,8]。少數患者影像檢查可表現為CBD突然截斷或鼠尾征，極似胰腺癌[13-14]，與胰腺癌鑒別困難。

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2009-09-09)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.017

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科(蘇曉菊、王偉、李兆申、吳仁培、劉楓、鄒多武、金震東)，普外科(金鋼、胡先貴)

李兆申，Email:zhaoshenlichhai@163.com