不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期療效的影響

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛往往難以忍受,有效緩解術(shù)后疼痛,不僅有利于減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼,而且有利于術(shù)后早期功能的康復(fù)。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和靜脈泵鎮(zhèn)痛是目前臨床比較常用的鎮(zhèn)痛方法,兩者各有優(yōu)劣,臨床報(bào)道褒貶不一[1-3]。本文旨在研究分析股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和靜脈泵鎮(zhèn)痛的不同療效,以及與全膝置換術(shù)后早期療效的相關(guān)性,現(xiàn)予以總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2013年6月,我科治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例(60膝),其中男27例,女33例,年齡58～84歲,平均(67±12)歲,體質(zhì)量45～85 kg,平均(71±13) kg。60例隨機(jī)分為A、B組,每組30例,其中A組患者術(shù)后采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,B組患者術(shù)后采用靜脈泵鎮(zhèn)痛。

納入標(biāo)準(zhǔn):所有膝關(guān)節(jié)患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形,包括膝內(nèi)、外翻>30°、屈曲畸形>45°、強(qiáng)直膝等。

1.2 手術(shù)方式 2組患者麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉。手術(shù)均由同一醫(yī)生主刀,人工膝關(guān)節(jié)均由LINK公司提供(GEMINI型)。手術(shù)取膝關(guān)節(jié)正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,髕骨脫位后依次進(jìn)行股骨、脛骨截骨,松解軟組織,保持屈伸間隙平衡、下肢力線正確,骨水泥固定假體,去除髕骨周圍骨贅,邊緣電灼一圈去神經(jīng)處理。術(shù)后靜滴頭孢唑林預(yù)防感染,皮下注射低分子肝素抗凝,連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)功能鍛煉,靜脈泵防止深靜脈血栓。術(shù)后專人指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。術(shù)后2周拆線出院。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 2組患者均使用數(shù)字電子控制鎮(zhèn)痛泵(張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司 LY-E型),A組在麻醉成功后行股神經(jīng)置管。在神經(jīng)刺激器(德國(guó)貝朗,SB8-HNS12)引導(dǎo)下行股神經(jīng)穿刺置管,以患肢腹股溝韌帶下 2 cm、股動(dòng)脈外側(cè) 1 cm 為穿刺點(diǎn),與皮膚呈30度向頭側(cè)進(jìn)針,初始電流為 2 Hz、1 mA。當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌明顯收縮和(或)髕骨跳動(dòng)后,刺激電流逐漸減小到 0.3 mA,若股四頭肌仍收縮則固定穿刺針,將套件自帶導(dǎo)管從穿刺針內(nèi)置入,越過(guò)套管前端 5～10 cm。置管成功后,經(jīng)導(dǎo)管給予0.375%羅哌卡因 20 ml。手術(shù)結(jié)束后,由數(shù)字電子控制鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注嗎啡5 mg,0.75%羅哌卡因50 ml,追加生理鹽水至 200 ml。初始設(shè)置:持續(xù)劑量:4 ml/h,單次給藥(PCA)劑量 4 ml,鎖定時(shí)間 30 min。B組在手術(shù)結(jié)束后,經(jīng)輸液三通連接數(shù)字電子控制鎮(zhèn)痛泵。靜脈鎮(zhèn)痛泵的配方:舒芬太尼 200 μg,地佐辛30 mg,鹽酸托烷司瓊 10 mg,追加生理鹽水至 200 ml。初始設(shè)置:持續(xù)劑量:2 ml/h,PCA:0.5 ml,鎖定時(shí)間:15 min。

2組患者均在術(shù)后48 h去除鎮(zhèn)痛泵,常規(guī)口服美洛昔康片7.5 mg/次,2次/d。術(shù)后專人指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

1.4 療效評(píng)估

1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS):用1條10 cm長(zhǎng)的直線,兩端標(biāo)以0和10,0表示無(wú)痛,1～3 分為輕度疼痛; 4～7 分為中度疼痛;8～9分為重度疼痛;10表示極痛。讓患者標(biāo)出其目前疼痛的位置,測(cè)量該距離的長(zhǎng)度,用以表示疼痛的程度。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM):術(shù)后1、2、3、7、14 d,分別以量角器測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍。

1.4.3 股四頭肌肌力:分為以下6級(jí),0級(jí)為0分,Ⅴ級(jí)為5分。0 級(jí):肌肉無(wú)收縮(完全癱瘓);Ⅰ級(jí):肌肉有輕微收縮,但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)(接近完全癱瘓);Ⅱ級(jí):肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平方向運(yùn)動(dòng),但不能對(duì)抗地心吸收力(重度癱瘓);Ⅲ級(jí):能抗地心引力移動(dòng)關(guān)節(jié),但不能抵抗阻力(輕度癱瘓);Ⅳ級(jí):能抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體,且能抵抗一定強(qiáng)度的阻力(接近正常);Ⅴ級(jí):能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體(正常)。術(shù)后1、2、3、7、14 d測(cè)定患肢股四頭肌肌力。

2 結(jié)果

術(shù)后 1、2 d,A組患者VAS評(píng)分優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。術(shù)后 1、2、14 d,A組患者ROM優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)(表2)。2組患者股四頭肌肌力在觀察各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能明顯解除各種退行性膝關(guān)節(jié)疾患所帶來(lái)的疼痛,有效糾正下肢力線,改善關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量。但是,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛長(zhǎng)期以來(lái)困擾著我們,如何有效緩解術(shù)后疼痛已成為目前研究熱點(diǎn)[4-6]。目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù),但在如何使用止血帶、術(shù)后是否放置引流、是否采用自體血回輸、術(shù)后如何預(yù)防血栓以及如何積極康復(fù)等方面仍有一定爭(zhēng)議,從而影響著全膝術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇。目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法有口服非甾體類或阿片類消炎止痛藥物、關(guān)節(jié)腔雞尾酒療法、關(guān)節(jié)周圍止痛藥物注射、靜脈泵鎮(zhèn)痛、硬膜外置管止痛及股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等,各種方法各有優(yōu)劣[7-9]。全膝術(shù)后皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓目前已常規(guī)運(yùn)用,由于硬膜外血腫的擔(dān)憂,使硬膜外置管鎮(zhèn)痛臨床已鮮有使用。術(shù)后自體血回輸?shù)膹V泛運(yùn)用限制了關(guān)節(jié)腔雞尾酒療法的運(yùn)用,而口服各類止痛藥物目前臨床上往往作為輔助止痛的方法之一。為此,我科近年來(lái)全膝術(shù)后鎮(zhèn)痛主要運(yùn)用靜脈泵和股神經(jīng)阻滯,并輔以非甾體藥物口服,療效肯定。

表1 2組VAS評(píng)分比較分,n=30)

注：與B組比較,**P<0.01

表2 2組ROM比較度,n=30)

注：與B組比較,*P<0.05,**P<0.01

表3 2組股四頭肌肌力評(píng)分分,n=30)

目前研究認(rèn)為全膝術(shù)后最嚴(yán)重的疼痛主要發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi),且疼痛與股四頭肌的痙攣密切相關(guān)[10]。而股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛一般多以低濃度羅哌卡因阻滯股神經(jīng),以達(dá)到感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離,在緩解股四頭肌痙攣的同時(shí)盡可能減輕對(duì)運(yùn)動(dòng)的阻滯。目前認(rèn)為羅哌卡因的濃度在0.2%～0.4%時(shí)可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛和輕微的運(yùn)動(dòng)阻滯平衡[11]。

根據(jù)我科觀察,全膝術(shù)后使用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛療效滿意,其48 h內(nèi)止痛作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈泵(P<0.01),有利于膝關(guān)節(jié)早期屈伸功能鍛煉,明顯提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(P<0.05)。但是,術(shù)后第3天起,由于電子泵的去除,2組患者VAS評(píng)分明顯增加,且以股神經(jīng)阻滯組為明顯,2組比較無(wú)明顯差異。值得注意的是,術(shù)后14 d雖然2組VAS評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但股神經(jīng)鎮(zhèn)痛組ROM活動(dòng)度明顯優(yōu)于鎮(zhèn)痛泵組,考慮可能與術(shù)后早期鎮(zhèn)痛療效較理想有一定相關(guān)性。

本研究中2組患者經(jīng)積極康復(fù)鍛煉,股四頭肌肌力在術(shù)后14 d均得到有效恢復(fù),在觀察各時(shí)間點(diǎn)兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這也表明,股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)患者股四頭肌鍛煉無(wú)明顯不良影響。全膝關(guān)節(jié)術(shù)后療效影響因素眾多,與手術(shù)技巧、術(shù)前畸形程度、術(shù)后康復(fù)等息息相關(guān)[12-14]。理想的全膝術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不僅可以減輕患者的早期疼痛,增強(qiáng)患者手術(shù)信心,而且有利于早期康復(fù)功能鍛煉,有利于提高術(shù)后療效[15]。本研究表明,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股神經(jīng)阻滯與靜脈泵相比,鎮(zhèn)痛效果更為理想,有利于早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。當(dāng)然,其綜合療效評(píng)估還有待隨后較長(zhǎng)時(shí)間及適當(dāng)評(píng)分方法的統(tǒng)計(jì)研究。同時(shí),為了進(jìn)一步緩解全膝術(shù)后疼痛,我們可以進(jìn)一步觀察是否可以適當(dāng)延長(zhǎng)股神經(jīng)阻滯時(shí)間,在保證神經(jīng)安全的前提下,盡可能地減輕患者的術(shù)后頑固疼痛。

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