低氮低熱量營養支持方案在90歲以上患者中的應用

伴隨人口老齡化,高齡住院患者也逐漸增加。由于臟器功能隨著年齡增加而減退,以及各種急、慢性疾病和社會心理因素等影響,營養不良在老年人群中有較高的發生率[1]。老年人的營養在臨床上越來越受到重視。通過合理的營養治療改善患者的營養狀況,可以調節機體免疫功能,減少并發癥的發生,提高患者生存率,降低患者的醫療成本和醫院的管理成本[2]。但對>90歲患者長時間營養支持中,該如何調節營養的供需平衡,我們檢索了國內外的文獻,國外未見相關報道,國內僅能檢索到1例病例報告[3]。本研究主要觀察低熱量營養支持在>90歲患者中應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7～10月本科住院患者中需長期營養支持者6例,均為男性,年齡91～99歲,中位年齡94歲,主要入院病因:心律失常2例,腦出血后遺癥1例,椎動脈供血不足1例,過敏性濕疹1例,上呼吸道感染1例。入組標準:(1) 年齡>90周歲;(2) 營養風險篩查(NRS2002)≥3,病情比較平穩。排除標準:(1) 嚴重肝腎功能異常;(2) 心功能Ⅳ級;(3) 重癥感染;(4) 有嚴重干擾能量代謝的疾病或治療(如甲狀腺功能亢進或低下、大量激素治療等)。

1.2 試驗方法 按非蛋白熱卡16 kcal/(kg·d),氮0.12(0.11～0.14) g/(kg·d)提供營養支持。腸內營養選擇腸內營養混懸液(TPF-FOS)(佳維體,雅培公司生產)。首先試用口服,若無法口服,則采用24 h持續滴注法給予管飼,若發生胃潴留或腹脹等癥狀,腸內營養達不到預期量,或無法行腸內營養,則加用腸外營養支持。腸外營養按目標熱卡及氮量,由葡萄糖、復方氨基酸注射液(樂凡命,華瑞制藥)、脂肪乳注射液(力能,華瑞制藥)及水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素配制于3 L營養輸液袋內。按1 U胰島素∶10 g葡萄糖比例加入。其中初始非蛋白熱卡70%由葡萄糖供給,根據血脂水平調整脂肪乳的供給,脂肪提供熱卡量最低至非蛋白熱卡量的10%。

1.3 觀察指標

1.3.1 生化指標:每周監測血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及血脂等各項實驗室指標。

1.3.2 人體測量指標:每周測量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點處臂周(AC),并計算上臂肌圍(AMC)。

1.4 并發癥監測 觀察患者一般情況,胃腸功能變化,有無腹瀉及有無新發感染。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 18.0 統計軟件進行分析,計量資料采用重復測量資料的方差分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各項指標變化 6例患者經過營養支持治療1月后,前白蛋白水平較初始有降低趨勢,但無統計學差異(P>0.05)。白蛋白水平及其他營養學指標、肝腎功能與治療初始比較差異均無統計學差異(P>0.05)。詳見表1,2。

表1 各階段營養學指標變化

表2 各階段實驗室指標變化

2.2 臨床經過 6例患者中,1例患者采用口服,2例患者采用鼻飼,3例患者采用腸內營養聯合腸外營養支持方案。在治療過程中,患者一般情況可,無腹瀉及新發感染發生,血糖平穩。有2例患者血三酰甘油突然升高,予減少脂肪乳含量后,血脂水平恢復正常。有1例患者血肌酐水平由初始144 μmol/L降低至82 μmol/L,但6例患者總數統計未見明顯統計學差異。

3 討論

3.1 老年患者應行營養風險篩查 臨床上,由于老年患者器官功能減退及代謝能力下降,老年住院患者營養不良較為常見。國內學者報道老年住院患者營養不良率為20.3%[4],>90歲患者是60歲患者發病率的1.75倍。老年患者的營養應以維持機體平衡,內環境穩定為適宜。如果不加選擇地給予營養支持(尤其是腸外營養),對于無營養風險的患者,可增加其并發癥(如感染)和住院時間。越來越多證據證實營養風險篩查及治療的重要意義[5]。中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦“營養風險篩查(NRS)”為住院患者營養不良風險篩查的首選工具。NRS2002不僅可預測營養不良的風險,并能動態地判斷患者營養狀態的變化,這是其他方法所缺乏的。現有研究顯示,NRS同樣適用于老年住院患者[6]。對于評分≥3分的患者,應該及時制定營養支持方案[7]。本研究中,6例患者評分均≥3分，有潛在營養不良的風險。

3.2 低氮低熱量營養支持的必要性 老年患者基礎代謝下降[8],75～79歲老年人的基礎代謝率下降1/3左右。葡萄糖、脂肪分解代謝和脂肪廓清能力減低,蛋白質的吸收、合成代謝減弱,易導致低蛋白血癥。同時由于老年患者腎小球濾過率下降,蛋白質過量攝取容易增加腎臟負擔,增加血尿素氮水平。

3.3 低氮低熱量營養支持的安全性 目前僅能檢索到1例高齡患者營養支持方案,最低為非蛋白熱卡12 kcal/(kg·d),氮0.08 g/(kg·d),該患者營養狀況良好。我們前期應用該方案發現難以維持患者良好的營養水平,考慮可能與個體差異或基礎疾病有關,同時也說明高齡患者最低耐受水平差異較大。本研究將營養支持水平提高到非蛋白熱卡16 kcal/(kg·d),氮0.12 g/(kg·d)左右時,患者普遍能保持較好營養水平。同時,所有患者血糖水平較易控制,高脂血癥發生率低,血膽紅素、轉氨酶水平未見增加。營養支持中如果熱量過高,容易造成轉氨酶升高、黃疸等肝功能不全的改變。我科在前期觀察中,發現當熱量>22 kcal/(kg·d)時,很容易出現高脂血癥,血糖水平波動很大,胰島素難以調節，從而不利于維護患者的臟器、免疫功能,延長住院時間。

3.4 營養支持的方法 提倡“腸內營養為主,聯合腸外營養”。腸內營養可以維持腸黏膜屏障功能,減少細菌移位,預防膽汁淤積和減少肝功能損害,是老年患者的首選營養支持手段。而且腸內營養對比腸外營養可以改善臨床結局,減少感染并發癥[9]。國內學者研究發現,僅每日能量供給的30%～60% 由腸內營養提供,即可滿足對維護腸黏膜屏障功能的需求[10]。但在實施過程中,尤其是老年患者,單純腸內營養存在一些問題:由于長期臥床、基礎疾病多、器官功能退化等原因,很容易發生胃潴留,且應激狀態下胃腸道功能紊亂,經常有胃腸道不適癥狀,部分患者及家屬拒絕留置胃管鼻飼。因此,腸內腸外聯合營養,既可充分維持腸黏膜的屏障功能,又可避免營養不良風險,是多數>90歲患者更易接受的營養支持方式。有研究表明,聯合營養方案,雖然增加了感染風險,但患者病死率下降[11]。本研究發現患者聯合喂養過程中,無腹瀉、胃潴留發生,無新發感染,說明該方案對>90歲患者較為適宜。

對于>90歲患者,尤其是疾病應激狀態下,或者需要長期行營養支持的,營養支持治療是一項復雜的工作,目前國內外研究尚不多見,這需要我們在臨床中做到認真細致的觀察,定期監測蛋白質代謝和臟器的功能,制定個體化營養支持方案。

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