序貫應用硝普鈉與硝酸甘油治療急性左心衰竭的臨床觀察

急性左心衰竭是心內科常見的急危重癥之一,可引發心源性休克、心跳驟停甚至猝死。硝普鈉、硝酸甘油均是治療急性左心衰竭常用的藥物。當硝普鈉大劑量或連續應用時,特別是有肝腎功能損害時,可引起氰化物或硫氰化物濃度升高而引起中毒,可導致甲狀腺功能減退,甚至死亡[1]。但在搶救急性左心衰竭過程中,硝普鈉相比硝酸甘油更有優勢[2-3]。本研究對比分析了序貫應用硝普鈉、硝酸甘油與單用硝普鈉治療急性左心衰竭的臨床療效及不良反應，以期為提高搶救成功率、減少藥物不良反應并改善預后提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2012年10月在我院住院治療的急性左心衰竭患者67例,所有患者心功能依據NYHA分級標準均為Ⅳ級[4]。將所選患者隨機分為2組:觀察組34例,男18例,女16例,年齡42～83歲,平均(64.8±8.2)歲;其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者26例,風濕性心臟瓣膜病2例,高血壓心臟病4例,擴張型心肌病1例,先天性心臟病心衰1例。對照組33例,男17例,女16例,年齡46～84歲,平均(65.2±7.9)歲;其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者24例,風濕性心臟瓣膜病2例,高血壓心臟病3例,擴張型心肌病2例,先天性心臟病心衰2例。

1.2 方法 2組患者入院后均給予常規去除病因、誘因,并給予吸氧、休息、鎮靜、限制鈉鹽攝入量,應用強心劑及利尿劑等綜合措施。對照組給予硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入,起始速度為1.5 ml/h;在嚴密監測血壓、心率、病情變化的的情況下調節劑量,逐漸增加劑量，一般<10 μg/(kg·min),至急性左心衰竭緩解24 h后停藥。觀察組在應用硝普鈉急性左心衰竭緩解后(一般<6 h)，及時換用硝酸甘油50 mg加入5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入,起始速度為0.6 ml/h;在嚴密監測血壓、心率、病情變化的情況下調節劑量,逐漸增加劑量，一般<10 μg/(kg·min),維持至急性左心衰竭緩解>24 h停藥。心衰癥狀控制后逐漸減量直至停藥。治療期間檢測電解質,記錄出入量,維持電解質及液體平衡。觀察病情變化,評定治療有效率,記錄不良反應。

1.3 療效評定標準[5]治療前所有患者NYHA心功能分級均為Ⅳ級。顯效:心功能改善>2級,嚴重呼吸困難明顯糾正,咳粉紅色泡沫狀痰液消失,煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷完全停止,嚴重的紫紺等缺氧癥狀明顯改善,兩肺滿布的濕性啰音和哮鳴音完全消失。有效:心功能改善≥1級,呼吸困難,咳粉紅色痰液、出冷汗、發紺、煩躁不安控制,兩肺啰音消失。無效:上述癥狀無好轉,心功能無改善,心衰加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 觀察藥物不良反應 輕度不良反應:如頭痛、眩暈、心悸、嘔吐、出汗及體位性低血壓等,患者多可耐受,對癥處理,藥物減量后上述反應減輕。中度不良反應:患者上述癥狀明顯、血壓下降明顯,患者不能耐受,多于停藥后反應減輕。重度不良反應:患者出現低血壓休克、死亡等。無明顯不良反應:用藥過程中患者無明顯上述癥狀。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.18%,對照組總有效率為93.94%,2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療效果比較(n,%)

2.2 2組藥物不良反應比較 總不良反應=輕度不良反應+中度不良反應+重度不良反應。觀察組總不良反應率為11.76%,對照組總不良反應率24.24%,2組不良反應發生率差異有統計學意義(P<0.05)。2組均未見到重度的不良反應。見表2。

表2 2組患者不良反應發生率比較(n,%)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

急性左心衰竭是由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙,使心排血量與血管舒縮功能不能滿足全身代謝對血流的需要,左室舒張末期壓力增高、心排血量急劇下降,肺循環壓力急劇上升而引起的急性綜合征。臨床表現為急性肺水腫,嚴重呼吸困難,低氧血癥,伴心率、血壓不穩定,可迅速發展為心源性休克,處理不及時可導致重要臟器的不可逆損害,甚至心跳驟停、死亡。臨床上治療目的在于有效改善異常血流動力,減輕心臟負荷,增加心排血量,減輕患者痛苦,降低死亡風險[6]。

硝普鈉是治療急性左心衰竭的常用藥物。其作用強,起效快,停藥后作用迅速消失,被廣泛用于高血壓重癥、心源性休克、急性心力衰竭、反流性瓣膜病、主動脈夾層等疾病的治療。硝普鈉能快速、顯著、持久地增加心排血量,改善心功能[7-9]。但硝普鈉在人體中通過代謝分解可轉變成為有毒的硫氰酸鹽,老年人各臟器功能衰竭,大劑量或連續使用時,可引起氰化物或硫氰化物濃度升高而中毒,并可引起甲狀腺功能減退,甚至死亡[10-11]。硝酸甘油能增加動、靜脈血管平滑肌的環磷酸鳥苷(cGMP)水平,促使血管擴張,進而減少心肌耗氧,降低外周血管阻力及心室前后負荷,增加心臟指數,減低肺動脈楔壓,從而改善患者癥狀,是目前治療心衰的常見靜脈用藥。硝酸甘油與硝普鈉相比,不如后者作用全面、強大、迅速,但臨床應用過程中,硝普鈉可能產生嚴重的不良反應,停藥時可能出現癥狀反跳,長時間應用又可能出現氰化物、硫氰化物中毒。

本研究結果顯示,序貫應用硝普鈉、硝酸甘油與單用硝普鈉治療急性左心衰竭在臨床療效上未見明顯差異,但不良反應的發生率明顯比單用硝普鈉低,減少了長期應用硝普鈉可能出現的嚴重不良反應以及停用硝普鈉時可能出現的癥狀反跳。因此，序貫應用硝普鈉、硝酸甘油治療急性左心衰竭既能有效避免硝普鈉的嚴重不良反應,又能獲得與持續應用硝普鈉相當的療效,在急性左心衰竭搶救中,更具優勢。

[參考文獻]

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