138例闌尾周圍膿腫Ⅰ期手術的治療分析

羅偉雄

闌尾炎如延誤診治可發展成為闌尾周圍膿腫，發生率大約為4%～10%[1]，即使豐富經驗的外科醫生也頗感棘手。對于闌尾周圍膿腫的治療，以往的觀念多傾向于保守治療，大量長時間用抗生素、或同時聯合中藥治療[2]，但效果不是很好而且住院時間長、易復發，最終還是需要再次手術，給患者帶來極大痛苦。中山市坦洲醫院對138例闌尾周圍膿腫患者行I期闌尾切除取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年10月～2010年10月收治的闌尾周圍膿腫患者138例，男87例，女51例，年齡13～78歲，平均年齡49.3歲；病程小于7d的102例，病程大于7d的36例，發病至就診平均時間7.3d；闌尾穿孔116例，其中根部穿孔51例，體部穿孔28例，尖端穿孔37例；闌尾與腸系膜側腹膜、腸壁間形成膿腫37例；闌尾壞疽無穿孔31例，腐爛脫落、重度壞疽18例。所有病例均有急性闌尾炎病史且發病時間大于72h，有發熱、右下腹痛、血象增高，右下腹包塊，入院后經CT[3]或B超檢查確診[4]。

1.2 手術方法 根據術中闌尾的病理狀況的不同采取常規切除、漿肌層下切除、壞疽腐爛闌尾清除術等。闌尾根部完好者行殘端荷包包埋、結扎術；殘端無法包埋只能結扎的行周圍腹膜、大網膜覆蓋；根部漿肌層切開分離出闌尾，行根部黏膜結扎，間斷縫合漿肌層或“8”字縫合；根部腐爛無法結扎包埋者可在闌尾根部盲腸壁上“8”字縫合；膿腔處常規放置腹腔雙腔引流管，術后一般置管5～7d，對膿腔較大的患者，術后用甲硝唑注射液經引流管行膿腔沖洗，所有患者均給予足量有效的抗生素，必要時聯用，平均應用5d。其中35例經過細菌培養+藥敏試驗后，調整為敏感的抗菌素。

2 結果

本組138例全部治愈，術后發生粘連性腸梗阻6例（0.0435%），腹腔膿腫形成 1例（0.007%），切口感染 3例（0.0217%），無腸瘺發生。

3 討論

3.1 I期手術切除闌尾的優點是縮短療程，消除感染源，節省治療費用，避免保守治療帶來的并發癥[5]闌尾周圍膿腫是闌尾炎的一種較嚴重的特殊病理類型，對于闌尾周圍膿腫的治療，以往由于懼怕損傷腸管及發生腸瘺所以多傾向于保守治療，保守治療需長時間應用抗生素，或聯合中藥治療；有在B型超聲下置管引流或行穿刺抽膿手術，然后擇期再行闌尾切除術[6]，但可能會由于引流不暢或不徹底，導致病情反復發作，導致治療時間可長達數月以上；也有的患者在綜合治療期間炎癥無法及時控制而導致病情加重，仍需要切開膿腫引流，并且炎癥日后可能復發，常導致二次手術。因此對于闌尾周圍膿腫早期行手術切除同時放置引流（硅膠管最好）是積極的有效的治療方法。

3.2 術前注意事項 臨床如有右下腹疼痛或轉移性右下腹疼痛，右下腹觸痛可捫及邊界不清包快，應首先考慮本病，B超檢查右下腹有大小不等的液性暗區，提示右下腹混合包塊對本病有診斷價值，中老年患者應考慮是否同時存在回盲部腫瘤的可能，闌尾腫瘤或闌尾黏液囊腫也不少見，臨床診斷時應密切注意。注重一般狀態及體液酸堿平衡、電解質紊亂的術前糾正，注意血壓及血糖的控制，抗生素的有效覆蓋時間應包括術前0.5～1h及整個手術過程和手術結束后4h，同時圍手術期抗生素選擇應從藥理學、微生物學等方面綜合考慮，選用針對革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素，必要時聯合應用抗生素以有效控制感染。

3.3 手術體會 （1）明確診斷，充分準備，盡早手術，麻醉要松弛。（2）切口大小適宜，盡可能采用腹直肌切口或腹直肌旁切口，使術野顯露好，便于術中探查及切口的延長，病程不長或未成年人者可采用麥氏切口。本組138例手術均采用腹直肌切口，效果滿意。（3）術中操作要謹慎、輕柔，要在直視下進行，勿作過多潛行分離，避免水腫的腸管受到損傷；進腹時應懸吊腹膜以保護切口，迅速吸凈膿液，防感染擴散；探查膿腫時要手摸心會，當膿腫壁與腸管、側腹壁、后腹壁、大網膜粘連明顯時，宜用指腹輕柔地鈍性分離，沿著腸管縱向從包塊的腸間隙一側探索出膿腔壁較薄、粘連較松的地方進入，避免誤傷血管和腸管。（4）盡可能尋找到闌尾并予以切除：闌尾根部完好或盲腸壁炎癥水腫不太明顯時行殘端荷包包埋、結扎術；闌尾壞死脫落、根部壞疽、腐爛殘端無法包埋的可間斷縫合漿肌層或在闌尾根部盲腸壁上“8”字半荷包縫合，盡可能用炎癥不明顯的腸脂垂、或大網膜覆蓋；將闌尾殘端盡量移至于側腹壁，可減少腸瘺的發生；對少數闌尾包裹太嚴密的或已經腐爛的，不必牽強一定要切除闌尾，做好充分引流即可。（5）引起廣泛滲血時，切忌忙亂鉗夾止血，以免造成更大損傷，一般活動性出血點需結扎止血，其余用紗布壓迫幾分鐘即可止血。（6）盡量清除腹腔壞死組織及炎性滲出物、膿液：局部滲出或膿液不多時，不用鹽水沖洗，以防炎癥擴散，可用紗布多次蘸凈；如炎癥范圍大、已穿孔、術中滲出多，需用稀釋的甲硝唑溶液或溫生理鹽水少量反復局部沖洗并吸凈[7]，清除腹腔膿液不留殘余液體并放置引流，關腹時逐層沖洗腹壁切口，切口內局部注射慶大霉素等廣譜抗生素，可有效地預防切口感染的發生。（7）術后采用適當支持療法，禁食補液，合理聯用抗生素可有效預防止術后并發癥的發生。

闌尾周圍膿腫絕大部分為大網膜及周圍組織包裹形成的炎性腫塊，屬新鮮纖維素性粘連，因發病時間不是很長，這種粘連很容易被分開，因此切除闌尾并不困難，隨著高效抗生素的使用、外科手術技術的提高及醫療條件的改善，控制術后感染的擴散已成為可能[8]，只要手術在有經驗的醫師細致、得當的操作下，并合理聯用抗生素，是可以取得滿意療效的，術中如發現確實難以處理的闌尾，切不可盲目追求I期切除率，不妨改做引流術，也是一種積極可取的治療方式。本組138例病例闌尾周圍膿腫患者行I期切除術均取得了滿意效果，術后并發癥低，無腸瘺形成。因此闌尾膿腫行I期手術治療能夠及時消除感染源，避免二次手術及多次復發和膿腫、炎癥腫塊引起的并發癥，縮短療程、節省治療費用，值得臨床推廣。

[1]魏相巖.闌尾周圍膿腫的手術治療療效分析[J].健康之路，2013,12（8）:241-241.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2005:495.

[3]吳海璐.闌尾膿腫的 CT 診斷價值[J].云南醫藥，2013,34(5)：453-455.

[4]高培森.超聲在闌尾膿腫中的診斷及治療價值[J].內蒙古中醫藥，2013,32(5)：99.

[5]魏曦.闌尾周圍膿腫80例I期手術治療分析[J].當代醫學，2013,19（22）：113.

[6]吳瓊華.超聲引導下經皮穿刺置管引流治療闌尾膿腫探析[J].健康大視野，2013，21（14）:204.

[7]朱武.急性穿孔性闌尾炎術中限區域腹腔沖洗83例療效觀察[J].中國醫藥指南，2013，11（15）:655-656.

[8]吳在德.外科學[M].6 版.北京：人民衛生出版社，2007:496.