環節質量管理模式在乳腺癌患者PICC置管護理中的應用

周娟 （長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院公共衛生科，湖北 荊州 434000）

胡君娥 （長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院腫瘤科，湖北 荊州 434000）

經外周中心靜脈置管 （peripherally inserted central catheters，PICC）技術，因其留置時間長、能夠安全的輸注刺激性藥物、保護患者血管、減輕患者痛苦、可由護士操作等優點近些年來被廣泛應用于臨床［1］。特別是在血管條件差、基礎疾病多、治療時間長的乳腺癌患者的治療中發揮了重要的作用，但由于年齡、疾病、血管狀況等影響，乳腺癌患者并發癥不容忽視，為此我們從2011年開始探索如何以置管操作規范、管道維護質量控制、拔管后終末質量跟蹤三個環節為出發點，建立乳腺癌PICC置管質量管理體系，通過臨床實踐，有效降低了并發癥的發生，確保了患者的安全，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年1月至2012年12月我院乳腺癌病房置管的174例患者。入選標準：均為女性乳腺癌且知情同意后需行PICC置管患者。2011年1月至2012年12月共142例為實驗組，年齡 （45.88±7.93）歲；2009年1月至2010年12月共102例為對照組，年齡為 （47.67±9.77）歲，兩組年齡、文化程度、疾病分期等差異無統計學意義 （P＜0.05。

1.2 方法

1.2.1 建立置管操作規范 集中管理，成立PICC置管小組，小組成員共20人，為已獲得PICC置管資質認證并獨立操作50例以上的技術骨干，組長、副組長由技術過硬的高級技術職稱人員兼任。組織B超引導下置管培訓班，進行相關理論知識和技能培訓，在老師指導下完成B超引導下置管5例以上，才能獲得B超引導下置管資格。完善置管前會診和評估制度，通過醫療網絡系統提出會診申請，由1名組長和1名組員兩人完成術前評估，根據血管情況確定穿刺部位、方式及穿刺人員。杜絕盲目穿刺，對于評估血管條件差及置管過程中送管困難的患者，采取B超引導下置管方法，大大提高了穿刺成功率，減少靜脈炎的發生，杜絕了反復穿刺造成的局部滲血、血腫。

1.2.2 制定PICC管路維護規范 制定《PICC置管記錄單》及《PICC置管維護單》，在置管記錄中特別要求置管1周、1個月、3個月、半年、9個月、拔管前建議醫生行血管超聲檢查。設立科室靜脈置管維護護士，組織培訓，經過理論和實踐的考核合格，負責本科室人員培訓，如實填寫維護記錄單，對并發癥進行觀察、記錄、處置、上報，并對疑難問題提出會診申請。PICC置管小組制定《PICC置管質量評價表》，每月組織對臨床部PICC護理質量進行檢查，完成質量分析。

1.2.3 實施終末質量跟蹤上報制度 規范拔管流程，拔管前行血管超聲檢查，排除無癥狀血栓形成；由經過培訓的置管維護護士操作，按照規范的操作流程采取導管前段及皮下段標本，進行微生物學檢測。待檢測結果回報后記錄在維護單上，將完整記錄單上傳到PICC管理系統。

1.3 觀察指標

建立環節管理模式后患者置管方式、一次置管成功率、留置時間、并發癥發生情況、拔管后微生物學檢測率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一次置管成功率、留置時間、微生物學送檢率的比較

實驗組患者一次性置管成功率為82.39% （117／142），遠遠高于對照組67.92% （72／106）。從留置時間上看，實驗組為 （131.38±72.51）d，與對照組 （104.42±57.48）d相比，延長導管使用約1個月，微生物送檢率亦從52.82% （56／106）升高至78.16% （111／142），差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者置管方式的比較

對照組直視下穿刺例數71例，B超引導穿刺例數35例；實驗組直視下穿刺例數65例，B超引導穿刺例數77例；說明建立環節管理模式后置管方式從直視下穿刺向B超引導穿刺方式轉變，B超引導穿刺率從33.01% （35／106）升高至54.22% （77／142）。

2.3 兩組患者并發癥發生情況的比較

對照組106例，導管脫出6例，導管阻塞4例，靜脈炎1例，靜脈血栓9例，導管相關感染12例；實驗組組142例，導管脫出4例，導管阻塞3例，靜脈炎1例，靜脈血栓11例，導管相關感染12例；兩組患者各種并發癥相比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。

3 討論

PICC置管技術自20世紀90年代引入我國，主要適用于外周靜脈血管條件差的患者或需要長期進行補液等靜脈治療的患者，以及需輸注化療藥等刺激性藥物和高滲、粘稠液體的患者［2］，為臨床帶來了便利，在臨床應用日趨廣泛。盡管PICC技術有很多的優點，但隨著PICC應用領域的不斷拓展，帶來的并發癥及異常情況如靜脈炎、血栓形成、感染、導管異位、導管斷裂、心律失常等也應引起高度重視，此外有臂動靜脈瘺、神經損傷、呼吸窘迫等嚴重并發癥的報道［3］，特別是乳腺癌患者可供選擇血管少、用藥種類多、留置時間相對較長，置管難度加大、并發癥發生率高，特別是靜脈血栓發生率高達40%［4］。本研究顯示，靜脈血栓的發生率最高，居乳腺癌PICC并發癥首位。因此要根據乳腺癌患者特點，以預防并發癥為主要目標建立PICC安全質量管理體系 。

變終末質量管理為環節質量控制，以置管操作規范、管道維護質量控制、拔管后終末質量跟蹤三個環節為出發點，建立乳腺癌PICC安全質量管理體系，進行預見性規范管理，有效降低并發癥的發生，確保了患者的安全。

本研究充分證實了這一點，研究組在一次置管成功率、PICC留置時間、微生物學檢測率方面明顯高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。對照組、實驗組靜脈炎發生率分別為0.94%、0.70%，遠遠低于Moureau N［5］報道的15.15%。兩組患者各種并發癥均較低，差異無統計學意義 （P＞0.05），可能與并發癥發生危險因素復雜、PICC管留置時間長 （約半年）、本實驗干預因素并非導致各種并發癥發生的主要原因、干預前護理措施符合標準等有關。

PICC置管作為一項專業性很強的護理操作技術，已成為一條建立患者血管通路的特殊 “生命線”［6］。隨著技術成熟，越來越多血管條件不好的乳腺癌患者有置管的需求，同時對穿刺技術、管路維護、質量監控提出了更高標準，只有抓住主要環節管理，才能提升護理質量，降低乳腺癌PICC置管的并發癥發生率。

［1］談海燕，彭麗彬，等 .PICC小組的設立及應用效果 ［J］.護理實踐與研究，2011，8（11）：8－9.

［2］唐晨曦，陳金華 .PICC信息管理現狀分析 ［J］.護理實踐與研究，2011，8（12）：143－144.

［3］周美玲，李惠萍 .中美兩數據庫中有關PICC并發癥及異常情況的文獻分析 ［J］.護理學報，2008，15（8）：14－17.

［4］唐桂榮，馬金秀 .PICC置管質量管理研究進展 ［J］.華夏醫學，2011，24（4）：506.

［5］Moureau N.Vascular safety：ItOs all about PICCs ［J］.Nurs Manage，2006，37 （5）：22－27.

［6］王國權，范靜 .PICC技術管理體系的建立 ［J］.護理學報，2011，18（5A）：45－48.