面頸部放線菌病6例臨床分析

程德軍，鐘錦嬋，劉金斌 （佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528244）

放線菌病是放線菌引起的亞急性至慢性感染，臨床少見(jiàn)。以局部擴(kuò)散、化膿或肉芽腫性炎癥、多發(fā)膿腫和竇道瘺管為特征［1］。面頸部放線菌病是人放線菌病的最常見(jiàn)臨床類型，收集本院2001年1月至2013年6月診斷治療的面頸部放線菌病患者6例的臨床資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

面頸部放線菌病6例，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱和張口困難，頸部頜下三角區(qū)局部皮膚紅腫，板樣硬度，有面頸部瘺管或皮膚潰破口。全部經(jīng)病理學(xué)確診。其中男5例，女1例。年齡30～69歲，平均51歲。病程56～119d，平均86d。發(fā)病初始到確診時(shí)間最短14d，最長(zhǎng)77d。6例均有不同程度發(fā)熱，體溫37.3～39.7℃。5例有創(chuàng)傷史，其中4例為拔牙，1例為手術(shù)。5例在就診時(shí)有皮膚自然破潰或竇道發(fā)生。

1.2 臨床癥狀和體征

患者多有外傷史，不同程度的發(fā)熱和張口困難，面部或頸部頜下三角區(qū)局部皮膚紅腫，板樣硬度，有面頸部瘺管或皮膚潰破口，2例有局部淋巴結(jié)腫大。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查貧血2例，白細(xì)胞總數(shù)增高5例；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果放線菌均為陰性；組織病理學(xué)表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)分葉狀、圓形或卵圓形菌落，為硫磺顆粒，中央為藍(lán)色分支狀菌絲，菌落周圍為伊紅色放射狀排列的棒狀體，Gram染色見(jiàn)Gram陽(yáng)性分支狀菌絲交織在一起，膠質(zhì)樣鞘陰性。

1.4 診斷、治療與轉(zhuǎn)歸

所有病例第1次就診全部漏診，僅有1例確診時(shí)間最早在首次就診后14d，其它5例均在首次就診后21d以上才得以確診；6例病理學(xué)檢查結(jié)果確診為放線菌病，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果放線菌均為陰性。

確診前使用2聯(lián)抗菌素5例，使用抗菌素種類超過(guò)3種以上有4例，超過(guò)2種1例；病理學(xué)檢查確診放線菌病后，6例接受手術(shù)切開(kāi)引流聯(lián)合抗生素綜合治療，手術(shù)治療結(jié)合抗菌素靜脈滴注和口服給藥，手術(shù)切開(kāi)下頜三角區(qū)病灶，切排并引流膿性分泌物，同時(shí)對(duì)原發(fā)口腔內(nèi)病灶進(jìn)行清理，口腔漱口清潔。每日使用3%雙氧水、碘伏進(jìn)行引流口沖洗，橡皮片引流至少2周。抗菌素治療方法：其中4例使用青霉素每次320萬(wàn)u靜脈滴注，2次／d，持續(xù)2周后改口服青霉素Ⅴ鉀片80萬(wàn)u，3次／d，持續(xù)4周；2例青霉素過(guò)敏病例，使用阿奇霉素每次0.5g靜脈滴注，1次／d，持續(xù)2周后改口服，每次0.5g，1次／d，持續(xù)治療2周。療程最短4周，最長(zhǎng)6周，平均5.3周，均獲得痊愈。4例完成療程后隨訪6月無(wú)復(fù)發(fā)，2例失訪。

2 討論

放線菌為兼性厭氧菌，其貌似真菌，實(shí)為細(xì)菌類原核微生物，革蘭染色陽(yáng)性，多為絲狀，無(wú)芽孢，常存在于健康人群的口腔、扁桃體窩、腸道、女性生殖道以及眼結(jié)膜囊中，該菌一般無(wú)致病性，但當(dāng)人體抵抗力降低、黏膜的完整性受破壞或被其他細(xì)菌分泌的酶 （如大腸桿菌或鏈球菌）所激活時(shí)，可侵入深層組織引起感染，同時(shí)其他細(xì)菌消耗氧氣為放線菌提供乏氧環(huán)境，更有利于其生長(zhǎng)［2］，各種放線菌對(duì)干燥、冷熱的抵抗力均很弱，一般消毒藥劑均可將其殺死。

放線菌病可累及全身各個(gè)組織器官，按發(fā)生部位可分為面頸型、胸部型、腹部型 （包括腹腔和盆腔）、皮膚型、腦型，面頸型最多見(jiàn)［3］。初期起病多有外傷史，一般以下頜三角區(qū)軟組織易受累，繼后膿腫形成、破潰，而后從瘺口引流。

本組病例均有較長(zhǎng)病程，5例有在各級(jí)醫(yī)院就診及治療后復(fù)發(fā)病史，只有1例確診時(shí)間最早在首次就診后14d，其它5例均在首次就診后21d以上才得以確診。Bononi等報(bào)道面頸部放線菌病早期診斷不及10%［3］。分析誤診原因，其一是放線菌病較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，易導(dǎo)致誤診；其二，由于放線菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)，病原學(xué)培養(yǎng)不易，據(jù)Pulverer等對(duì)1997例面頸部放線菌病陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)，僅有41.5%單獨(dú)分離出放線菌，其余樣本含有放線菌和各種不同需氧和／或厭氧細(xì)菌［4］，因此，對(duì)于病程3周以上面頸部炎癥，有竇道形成的病例應(yīng)常規(guī)涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)和病理學(xué)檢查；病理學(xué)檢查結(jié)果有助臨床確診。

針對(duì)放線菌病目前缺乏權(quán)威診療指南以指導(dǎo)治療，放線菌對(duì)青霉素、四環(huán)素、磺胺等藥物敏感。大劑量較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用是一次治愈的關(guān)鍵［1］，一般認(rèn)為藥物不易滲透到膿腫病灶，因此短程藥物保守治療常不易達(dá)到殺菌目的。本組病例在確診前的不規(guī)范治療、頻繁更換抗生素致療效不佳，加之較長(zhǎng)的療程致患者依從性下降也是影響療效的原因。對(duì)確診后的患者進(jìn)行健康宣教，以提高接受規(guī)范治療的依從性，足量足療程的敏感抗生素治療是治愈的關(guān)鍵；同時(shí)行手術(shù)清除病灶、引流，能有效縮短療程。手術(shù)治療既可清除壞死組織及病灶，破壞局部的乏氧環(huán)境，不利于放線菌的生長(zhǎng)，又可去除病灶周圍增生的肉芽組織，使得抗生素能夠進(jìn)入病灶周圍，還可用抗生素局部灌洗，起到快速殺滅放線菌并抑制其增殖的作用，治療更加徹底［5］。通過(guò)明確診斷后實(shí)施規(guī)范化治療，面頸型放線菌病預(yù)后良好。

預(yù)防面頸部放線菌病要注意口腔衛(wèi)生，防止粘膜損傷，對(duì)齲齒病灶感染應(yīng)及早診治，在有創(chuàng)操作前應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的無(wú)菌消毒，避免醫(yī)源性感染 。

［1］步榮發(fā) .面頸部放線菌感染的特點(diǎn)及治療 ［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（3）：355－357.

［2］王鈺，杜倬嬰，張培蕾，等.頸胸段脊椎放線菌感染伴脊髓壓迫癥 ［J］.疑難病雜志，2007，6（2）：82－84.

［3］馬建業(yè)，竇乃迪，韓智鵬 .扁桃體放線菌病5例 ［J］.山東大學(xué)耳鼻咽喉眼學(xué)報(bào)，2011，25（6）：94.

［4］康德勇，邱小文，楊發(fā)端 .面頸部放線菌病臨床病理觀察 （附3例報(bào)告）［J］.福建醫(yī)學(xué)雜志，2007，29（6）：2－3.

［5］胡寶珍，牛建軍，孫時(shí)英 .淚小管放線菌病誤診為慢性淚囊炎2例 ［J］.臨床眼科雜志，2013，21（5）：476.