前側直接入路復位聯合外側切口內固定治療青壯年不穩定股骨頸骨折＊

謝齊林，楊 輝，孔天天，蘇啟旭，胡如印

（1.貴州省安順市人民醫院 561000；2貴州省人民醫院，貴陽550002）

青壯年股骨頸骨折多為高能量或嚴重暴力所致[1]，骨折斷端移位嚴重導致閉合復位困難并增加內固定螺釘準確植入難度，同時也增加內固定治療的失敗率[2]。復位質量是影響股骨頸骨折術后療效的首要因素[3]。對于不穩定的股骨頸骨折，如何獲得滿意的復位和有效的固定一直以來都是骨科醫生所關注。作者自2010年1月至2013年1月采用髖關節前側入路復位結合外側空心釘鎖定板固定治療青壯年不穩定股骨頸骨折36例，獲得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男28例，女8例。年齡20～44歲，平均32.8歲。新鮮骨折30例，陳舊骨折6例。致傷原因：高處摔傷17例，交通傷19例。合并腹部損傷1例，合并肋骨骨折2例。Pauwels分型[4]Ⅱ型22例，Ⅲ型14例。受傷至手術時間1～6d手術30例，21d后手術6例。本組患者手術前均排除病理因素所致骨折可能性。合并損傷的處理在術前由專科醫生會診處理并排除手術禁忌。內固定材料采用大博穎精提供的股骨頸空心釘鎖定板及直徑7.3mm空心釘鎖定螺釘系統。手術方法實施前獲得醫院倫理委員會許可，手術前獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）氣管插管全麻，平臥位，骨盆水平墊高5.0～8.0cm。前側切口顯露與復位：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向遠側并向外側偏斜，指向髕骨的外側面，髂前上棘下方5.0～7.0cm處，切開6.0～8.0cm，保護股外側皮神經，切開筋膜層，用手摸清闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙，鈍性分離確認并牽開顯露前關節囊，“T”形切開關節囊，清理陳舊積血，兩把深部弧形Hoffman拉鉤分別放置于股骨頸上下兩側，直視下經牽引結合撬撥獲得復位，以兩枚克氏針穩定骨折端。對6例陳舊骨折行部分松解，清除骨痂，對骨折端新鮮化處理；7例股骨頸有壓縮或缺損患者延長切口近端，取自體髂骨進行植骨修復缺損，再加壓固定。外側切口固定：手術切口起自股骨大轉子頂點向遠端縱切約4.0～6.0cm，分離切開皮下各層組織，保護股外側肌，自股外側肌后緣肌間隙進入暴露股骨大轉子頂點遠端1.5～2.0cm股骨外側皮質骨至小轉子水平，以大小轉子為標志按照股骨解剖弧度于外側放置空心釘鎖定鋼板，C臂正側位透視確認骨折對位對線均達到或接近解剖復位并，確認經鎖定板導向器引導克氏針股骨頸分布良好，普通空心釘加壓斷端，經過前側切口檢查骨折斷端加壓后無側方移位，逐一鎖定股骨頸螺釘和小轉子水平鎖定螺釘。前側切口留置引流管，逐層縫合切口。（3）術后24～72h拔管，預防使用抗菌藥物24h。低分子肝素4 100U皮下注射每天1次，連續使用7～10h預防血栓；麻醉清醒后進行踝泵訓練和下肢肌肉等長收縮訓練。早期功能鍛煉以肌肉靜力收縮為主，中后期可以直腿抬高及屈髖屈膝練習。根據骨折愈合程度決定下地部分負重時間，一般在6～12周。

1.2.2 觀察指標 記錄并發癥發生情況，統計患者術后的股骨頭壞死發生率和內固定失效率，隨訪患者的骨折愈合時間。評價術后一周和末次隨訪時的正側位X線片上Garden對線指數[5]了解內固定后股骨頸斷端穩定性。

1.2.3 Harris評分 術后療效主要采用末次隨訪時Harris評分[6]評估髖關節功能并按照優90～100分，良80～89分，可70～79分，差70分以下的標準統計優良率。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行分析，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，作者作為術者全程參與手術和術后門診隨訪。手術切口均Ⅰ期愈合，住院期間無死亡病例。手術時間50.4～90.8min，平均62.6min，術中出血量200～400mL，無異體輸血記錄。切口均Ⅰ期愈合，無血管損傷，無DVT和感染病例。1例患者術后出現大腿外側皮膚麻木，予以口服甲鈷胺治療1月后恢復。36例患者隨訪12～36個月，平均隨訪時間14.8個月；34例患者均獲得骨愈合，1例陳舊骨折和1例新鮮骨折并骨缺損患者延遲愈合，占5.6%；骨折平均愈合時間為7.8個月（5～11個月），影像學評價Garden對線指數：術后1周（正位158.76°，側位178.68°），末次隨訪時（正位158.24°，側位177.84°），兩個時間的數據比較差異無統計學意義（P＜0.05），提示無股骨頸長度丟失；正側位X線片顯示無內固定松動和斷裂發生。5例患者發生因股骨頭壞死，占13.8%%，其中1例無臨床癥狀繼續觀察，2例無塌陷接受中醫治療，2例塌陷患者分別于術后14個月和26個月接受人工全髖關節置換術。末次隨訪髖關節功能Harris評分平均為88.4分，其中優18例，良13例，可3例，差2例，優良率為88.89%。

3 討 論

根據Pauwels分型要點[4，7]，股骨頸骨折的骨折線之傾斜度愈大，愈不穩定，Pauwels角在30°～50°及大于50°者，剪切應力較大，屬于不穩定骨折，預后不佳。股骨頸骨折的治療選擇與骨折穩定性和年患者年齡有極大的關系[8]。WHO將20～45歲的人群定義青壯年。文獻總結青壯年患者的股骨頸骨折治療的要點在于解剖復位，關節囊減壓及穩定內固定，術后正確的功能康復指導[9-10]。筆者認為早期手術治療，可盡早恢復股骨頭的血供，為骨折愈合提供良好條件，減少并發癥的發生。尤其年齡較輕的患者，選擇復位內固定已經是專家共識[11-12]。本組患者30例受傷5h至6d手術，6例因自身原因在21d后接受手術。術后早期隨訪5例患者發生因股骨頭壞死，占13.8%。國內學者報道[13]，青壯年的創傷性股骨頭壞死較高（超過30%）。分析其主要原因是：最初骨折時骨折端移位及造成血運損害的程度，青壯年股骨頸區骨質堅硬，骨折時暴力大，骨折端錯位程度嚴重，局部血管損傷嚴重。因此，作者認為關節腔的早期切開減壓對青壯年股骨頸骨折預后有干預意義。

戚珊紅[14]證實，使用C臂X射線機觀察移位的股骨頸頭下骨折，滿足Garden指數復位要求，但不能判斷出股骨頭有無旋轉，治療移位的股骨頸頭下骨折要切開復位。有移位股骨頸骨折患者切開復位以減小關節囊內壓力，對降低股骨頭壞死的發生率也有一定作用。筆者采用髖關節前側經肌間隙入路，其優勢在于經前關節囊切開顯露，在獲得關節囊減壓的同時也獲得直視下復位的窗口，同時對于需要植骨的患者可以延長皮膚切口取自體髂骨植骨。外側切口植入內固定系統與常規小切口切開空心釘植入的切口一致。筆者認為外側顯露的優勢在于充分顯露股骨近端外側皮質骨，參照解剖標志提議提高內置物的準確性降低失敗率。本組患者術后均獲得骨折愈合，手術時機和骨折端的缺可能是影響愈合的因素。直視下復位效果良好，術后1周的 Garden指數為正位158.76°，側位178.68°，提示骨折達到解剖或接近解剖復位。

近年一直有學者探尋股骨頸骨折內固定的新方法，圍繞技術改良和生物力學研究，旨在從內置物的因素降低術后的內固定失效率。國外文獻報道[15]Targon FN內固定治療股骨頸骨折明顯降低股骨頸內固定失敗率和股骨頭壞死率，是將來股骨頸內固定發展的方向。筆者選擇股骨頸股骨頸空心釘鎖定板與Targon FN股骨頸螺釘有相似的設計理念：股骨頸螺釘和傳統半螺紋空心螺釘，聯合小的鎖定鋼板組成，具有角度穩定性和抗旋轉功能。本組末次隨訪時（正位158.24°，側位177.84°），兩個時間的數據比較無統計學差異（P＜0.05），提示無股骨頸長度丟失；末次隨訪髖關節功能Harris評分平均為88.4分，優良率達到88.89%。這一固定方法優點是：解剖型設計，通過骨折端的螺紋釘及鎖定板又對骨折端起有效加壓作用，利于骨折的愈合。3根三角形平行方向的螺絲釘固定足以應付不同方向的應力；有效避免空心釘脫出，防止粉碎性骨折端松動，防止股骨頸旋轉。

綜上所述，采用髖關節前側切口切開復位結合外側入路內固定治療青壯年不穩定股骨頸骨折，可有效防止股骨頸短縮，提高治療的成功率。本研究的病例數較少，隨訪時間短，遠期效果尚需進一步觀察。

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