慢性主觀性耳鳴的治療方法及療效探討＊

胡婭琴，高明華，李朝軍，李忠萬，鄺邵景，鄒 帆

（重慶市第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科／重慶市眼耳鼻咽喉科醫院 400014）

耳鳴是指在無外界聲源刺激時耳內或顱內主觀上有聲音感覺，不包括血管搏動、肌肉痙攣或者咽鼓管異常開放所造成的耳鳴。有研究表明，在歐洲大約有16%～21%的成年人在一生中某個時期曾遭受過耳鳴，中國有約10%的人體驗過耳鳴，5%患者因耳鳴就醫，2%患者的耳鳴嚴重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動，這一比例在老年人中更高[1-2]。耳鳴是一種主觀癥狀，其發生機制復雜，臨床上客觀確診困難，治療效果欠佳，在急性主觀性耳鳴、亞急性主觀性耳鳴及慢性主觀性耳鳴三者中，慢性主觀性耳鳴治療效果最差[3]。本研究主要是對慢性主觀性耳鳴治療方法進行研究，并探討不同的治療方法的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗總共納入2011年10月至2012年10月本科就診的主觀性耳鳴患者154例，其中，男81例，女73例，年齡18～69歲，病程為12個月至10年不等。所有患者通過純音測聽、聲導抗、耳聲發射、CT／MRI、DSA檢查等排除血管、腫瘤及肌源性等客觀性耳鳴及有明確病因可針對病因治療的耳鳴。納入標準：（1）均為主觀性耳鳴，其耳鳴時間長于12個月，無外傷及手術創傷史，所有患者均未經過治療；（2）中耳，前庭功能正常；（3）具有正常的理解和表達能力；（4）患者無精神病史。排除標準 （1）嚴重精神疾病，高血壓。糖尿病和心血管疾病；（2）不愿或不能配合進行評估的患者；（3）純音測聽提示結果為極重度聽力下降，耳鳴測試最小掩蔽級測試為V型殘余抑制試驗結果為反彈型。（4）聽覺過敏，不能進行聽力測試和耳鳴測試的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將154例患者分為3組，所有患者均聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀（四川微通數字有限公司）的聽力測試模塊進行純音測聽。A組患者51例，其中男22例，女29例，均給予前列腺素E1 10μg聯合生理鹽水10mL靜脈注射，每天1次。B組患者52例，其中男31例，女21例，采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀進行耳鳴的匹配，并根據耳鳴匹配結果給予選擇性的聲治療，每次30min，每天2次。C組51例，其中男28例，女22例，給予前列腺素E1 10μg聯合生理鹽水10 mL靜脈注射，每天1次，并采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀進行耳鳴的匹配，并根據耳鳴匹配結果給予選擇性的聲治療，每次30min，每天2次。在試驗過程中，有5例患者因私人原因退出試驗，其中A組3例，B組和C組各1例。其中B組及C組患者在治療過程中均有專業的耳鼻喉科醫師對其進行耳鳴的輔導，包括向患者講解耳鳴形成的生理病理知識、耳部的解剖結構知識、心理咨詢以及轉移患者的注意力，幫助患者正確認識耳鳴，達到減輕患者心理負擔的目的。

1.2.2 療效評定 因為主觀性耳鳴沒有客觀的檢測方法，故本研究采用詢問患者治療后的耳鳴變化情況，請患者評估治療前后耳鳴的變化情況及對日常生活影響的程度，對耳鳴的治療效果進行評定的方法。具體標準為：（1）痊愈，耳鳴消失，伴隨癥狀完全消失；或不管耳鳴響度怎樣變化，在所有時間里完全適應。（2）顯效，耳鳴明顯減弱1／2以上，伴隨癥狀也明顯減弱1／2以上；或不管耳鳴響度怎樣變化，在80%時間里大部分適應。（3）有效，耳鳴減弱1／3，伴隨癥狀減弱1／3以上；或不管耳鳴響度怎樣變化，在50%時間里部分適應。（4）無效，耳鳴不變或加重，伴隨癥狀不變或加重；或在所有時間里仍不適應。在本研究中，筆者認為痊愈、顯效、有效都為有效，無效者則認定為無效。

1.2.3 不良反應 所有受試者均由取得相關資質的聽力學專業人員進行測試及治療，完成1個試驗后所有受試者未出現耳鳴加重或藥物過敏、肝腎功能損害等與本試驗相關的不良反應。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療2周后療效比較 治療2周后，A組有效患者18例，有效率為37.5%；B組有效患者16例，有效率為32.0%；C組有效患者20例，有效率為40.0%。3組間療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 治療4周后療效比較 治療4周后，A組有效患者26例，有效率為54.2%；B組有效患者37例，有效率為74.0%；C組有效患者39例，有效率為78.0%。其中A組與B組、C組療效比較，差異有統計學意義（χ2＝4.20、6.23，P＜0.05）。B組與C組療效比較，差異無統計學意義（χ2＝0.22，P＞0.05）。

2.3 3組患者治療2、4周后的療效對比 在本試驗治療過程中，隨著治療時間的推進，3組患者的有效率都有一定的升高，C組患者的治療有效率在3組患者中最高。B組和C組患者分別治療2、4周后的有效率之間差異均有統計學意義（χ2＝17.70、14.92，P＜0.05）；而 A組患者雖然治療4周后的有效率高于治療2周后，但差異無統計學意義（χ2＝2.69，P＜0.05）。

3 討 論

目前，主觀性耳鳴在臨床上被認為是一種癥狀，而不是一個獨立的疾病，其發病機制尚不明確，診斷與治療都是國際上的難題。根據耳鳴發生時間的長短，我們可將耳鳴分為急性期、亞急性期及慢性期。病程小于3個月為急性耳鳴，病程4～12個月為亞急性耳鳴，病程大于1年為慢性耳鳴[4]。目前，臨床上治療耳鳴的方法繁多，對于急性期的耳鳴，越早治療效果越好，且采用藥物治療效果佳，但亞急性期耳鳴及慢性耳鳴則藥物治療效果明顯低于急性期耳鳴[5]。對于慢性主觀性耳鳴，則提倡采用綜合治療，如習服療法、電刺激療法、掩蔽療法、針灸治療、認知-行為療法（CBT）和重復經顱磁刺激（rTMS）等方法[6-10]。

目前，臨床上運用較多的治療耳鳴的藥物有糖皮質激素、血管擴張藥、營養神經藥、抗抑郁藥物及抗驚厥藥物等。前列腺素E1是臨床上治療耳鳴的常用藥物，它可通過增加血管平滑肌細胞內的CAMP含量，達到擴張血管的作用，還可以抑制血小板的凝集，降低血脂和血黏度，并且具有一定的溶栓功能。在有關針對慢性主觀性耳鳴的治療報道中，前列腺素E1治療慢性主觀性耳鳴1個月后的有效率被認為可達到69.8%，本試驗中，A組單前列腺素E1的耳鳴治療的有效率為54.2%，說明前列腺素E1對慢性主觀性耳鳴仍有一定的治療效果，但是效果欠佳，不應作為慢性耳鳴的首選治療方法[11]。

習服治療在目前慢性主觀性耳鳴治療研究中比較熱門，其治療的目的就是讓患者能夠適應或習慣耳鳴，達到減輕耳鳴帶來的痛苦及對生活的影響的目的，習服治療的主要內容包括聲治療和心理咨詢，其機制是通過長期的訓練使神經系統重新整合編碼以增加聽覺系統的濾過功能及中樞抑制功能，從而達到對耳鳴的適應[12-13]。（1）聲治療：類似于不全掩蔽，但是聲治療并不等于不全掩蔽，其最根本的區別在于掩蔽使用的是特定的聲音，而聲治療使用的是自然聲音，其目的是減弱患者的神經中樞對耳鳴聲的識別，從而達到對耳鳴的適應；（2）咨詢：主要包括講解耳鳴的相關解剖及生理病理知識，轉移注意力，松弛訓練及心理咨詢等，其作用主要是幫助患者正確的認識耳鳴，減輕患者的心理壓力，強化其戰勝耳鳴的意志，在咨詢過程中切忌不可給患者傳遞“耳鳴不好治”“耳鳴治不好”的信息，必要的時候可以請專門的心理醫師協助完成咨詢部分的工作。習服治療需長期堅持進行，Jastreboff等[13]報道其長期療效有效率高達80%～90%。據報道我國習服治療耳鳴，12個月的有效率為82.05%，18個月的有效率為88.03%[14]。在本次針對慢性主觀性耳鳴治療的試驗中，B組及C組進行2周的相關治療后的有效率分別為32%、40%，4周后的有效率分別為74%、79%，隨著治療時間的推移，耳鳴治療的有效率在逐漸提高。雖然C組的耳鳴治療效果較B組高，但兩者并無統計學差異，故本研究可認為習服治療在慢性主觀性耳鳴的治療上起主要作用。

日常生活中，主觀性耳鳴患者因對耳鳴的認識不足，初起病時往往未予重視，有些患者隨著耳鳴的進展，能自己適應耳鳴則很少就診，對于已經適應耳鳴而來就診的患者，則可以只給予心理治療，而部分耳鳴患者等就醫時往往耳鳴發生的時間較長，已發展成為慢性主觀性耳鳴。對于已經發展為慢性主觀性耳鳴且自身無法適應耳鳴的患者，藥物治療和聲治療均有一定的療效，但藥物治療的作用非常有限，不能作為耳鳴的首選治療方案。本試驗研究發現，隨著時間的推移，習服治療的有效率逐漸提高，配合藥物治療的患者有效率并未顯著高于單用習服治療組，且治療費用明顯高于單用習服治療組，故筆者認為在慢性耳鳴的治療中，藥物治療并不是必須的，臨床醫師應該拋棄依賴藥物來治療慢性主觀性耳鳴的習慣，而應將習服治療作為慢性主觀性耳鳴的首選治療。

[1] Krog NH，Engdahl B，Tambs K.The association between tinnitus and mental health in a general population sample：results from the HUNT Study[J].J Psychosom Res，2010，69（3）：289-298.

[2] 王洪田.耳鳴的診斷治療新進展[J].實用醫學雜志，2005，21（2）：114-116.

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.突發性聾的診斷和治療指南（2005年濟南）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：325.

[4] Feldmann H.Tinnitus[M].New York：Geofg Thieme Verlag Stuttgart，1998：76-83.

[5] 劉洋，余力生，俞琳琳，等，主觀性耳鳴的分期治療探討及預后影響因素的分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2012，20（3）：231-234.

[6] 王洪田，李明，劉蓬，等.耳鳴的診斷和治療指南（建議案）[J].中華耳科學雜志，2009，7（3）：185-187.

[7] 李輝，李明.國內耳鳴臨床研究文獻的質量評價[J].聽力學及言語疾病雜志，2008，16（3）：232-234.

[8] Azurek B，Fischer F，Haupt H，et al.A modified version of tinnitus retraining therapy：observing long-term out-come and predictors[J].Audiol Neurotol，2006，11（5）：276-286.

[9] 李明，李輝，曹奕.一種非藥物非行為學治療耳鳴的新方法-經顱磁刺激[J].聽力學及言語疾病雜志，2007，15（5）：341-342.

[10] 王洪田.第九屆瑞典國際耳鳴大會簡介[J].聽力學及言語疾病雜志，2008，16（6）：521-522.

[11] 張宗芬，劉健.前列腺素E1等藥物治療神經性耳鳴的療效觀察及分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4（2）：110-111.

[12] 王洪田，黃治物，李明，等，耳鳴診治基本原則與耳鳴習服療法[J].聽力學及言語疾病雜志，2007，15（5）：346-347.

[13] Jastreboff PJ，Jastreboff MM.Tinnitus retraining therapy：Adifferent view on tinnitus[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68（1）：23-29.

[14] 王洪田，姜泗長，楊偉炎，等.耳鳴習服療法治療耳鳴患者117例臨床分析[J].中華醫學雜志，2002，82（21）：1464-1467.