經Wiltse入路治療胸腰椎骨折

任亞軍，張云慶，周 楓，鄧雄偉，方劍峰，駱文興

近年來，作者經椎旁肌間隙入路治療單節段無神經癥狀、不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者，并與傳統后正中入路進行了比較，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 2008年6月～2012年10月共收治68例單節段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折、無神經癥狀不需行椎管減壓的患者。其中男性40例，女性28例;年齡17～62歲，平均31.4歲。隨機分為Wiltse入路組(W組)和傳統后正中入路組(T組):W組32例，男性18例，女性14例;年齡17～62歲;骨折節段:T113例，T1211例，L114例，L24例;AO分型:A型20例，B型12例。T組36例，男性22例，女性14例;年齡18～61歲;骨折節段:T113例，T1211例，L115例，L27例;AO分型:A型23例，B型13例。兩組患者年齡、性別、骨折部位及AO分型比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2 手術方法

2.1 W組 全麻后患者俯臥位，C臂X線機定位后取后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織至腰背筋膜表面，于腰背筋膜表面向兩側潛行分離皮下組織，于棘突旁開2cm處縱行切口腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙鈍性分離以顯露關節突關節及橫突，用電凝剝離小關節突的外側部分，腰椎采用“人”字嵴或橫突定位，胸椎采用橫突根部上緣與椎板連接處定位方法置入椎弓根螺釘，安裝連接棒后器械撐開復位并固定，術畢常規放置引流管1根并縫合腰背筋膜及其他各層。

2.2 T組 全麻后患者俯臥位，C臂X線機定位后采用后正中切口入路，將椎旁肌從棘突及椎板上剝離，暴露雙側關節突關節，牽開肌肉顯露術野，其余步驟基本同W組，最后放置引流管1根，逐層縫合。

術后常規使用二代頭孢菌素預防感染至術后48～72h，術后24～48h拔除引流管，術后第3d復查腰椎X線片，確認骨折復位程度及內固定情況。術后臥床4周，床上循序漸進行腰背肌功能鍛煉，4周后硬質腰圍保護下逐漸下床活動。術后每月攝片復查，3個月后去除腰圍逐漸加強鍛煉。

3 結果 兩組手術均順利完成，術后未發生切口感染等并發癥，脊柱生理弧度恢復滿意，椎弓根螺釘位置良好。至末次隨訪，未出現斷釘、斷棒等并發癥。兩組患者手術前后各項指標比較顯示，W組手術時間、術中出血量、術后引流量顯著少于T組(P＜0.05)。術前兩組視覺模擬評分(VAS)無顯著性差異(P＞0.05)，術后VAS評分兩組均較術前明顯改善(P＜0.05)，W組術后VAS評分優于T組(P＜0.05)。術前、術后Cobb角兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

討 論

傳統的后正中入路是胸腰椎骨折最常用的治療方法，需廣泛剝離雙側的多裂肌和棘肌，廣泛的肌肉剝離和牽拉導致手術創傷大、術中失血多，更容易損傷脊神經后內側支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經支配萎縮和缺血性萎縮，從椎板上廣泛剝離的椎旁肌，術后通過瘢痕與椎板愈合，損害了正常的動力穩定結構，易引起術后頑固性腰背部疼痛。

1968年Wiltse等［1］提出經多裂肌和最長肌間隙入路來代替傳統后正中入路。此間隙為解剖生理間隙，經此間隙手術，具有以下優點:(1)不需拉開多裂肌和棘肌手術，切口張力小，操作容易，減少了切口長度，縮短了手術時間;(2)避免了多裂肌和棘肌起止點的剝離，術后不形成瘢痕組織，保留了后柱復合體的完整性，保護了其深面的神經，避免了術后肌肉的失神經改變，同時由于避免了手術中拉鉤對肌肉的長時間牽拉，能夠明顯減輕術后肌肉腫脹和缺血性萎縮，減輕了術后腰背部疼痛，有利于患者早期功能鍛煉;(3)可避開橫突及關節突關節處的穿支血管，術中出血少，術后引流量少，術后引流量少;(4)經肌間隙入路直接暴露椎弓根螺釘進針點，避免了損傷關節突關節囊，增加了脊柱的穩定性。

經Waltse入路手術的關鍵是準確定位多裂肌與最長肌間隙，通常該肌間隙距離棘突約2cm，縱行切開胸腰筋膜后，手指沿該肌間隙進行鈍性分離，肌間隙下方即為椎體的上關節突與橫突的交界，容易顯露。經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折，具有操作簡單、出血少、創傷小、手術時間短、療效好，可有效減少術后腰背痛等優點，是一項容易掌握、符合微創原理、利于患者恢復的技術，值得臨床推廣。

［1］Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis－ splitting approach to the lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(5):919 －926.