運用國醫大師朱良春教授辨證與辨病相結合理論治療原發性閉經

呂澤康，朱良春

(1.南京中醫藥大學，南京210029;2.南通良春中醫醫院，江蘇南通226009)

原發性閉經(Primary Amenorrhea)是指年齡超過16歲，女性第二性征已發育，但月經還未來潮，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發育者［1］。在年輕女性中的發病率約為1/1 000。導致原發性閉經的原因很多，染色體異常是其中的一項主要原因［2］。目前，對于染色體畸變所造成的原發性閉經尚無法治愈，患者常見伴隨有多種異常體征，甚至有腫瘤高發的風險，如可在青春期前發現并確診，采取相應的治療措施，可以使身材矮小的患者得以改善，并能促進生殖器的成熟以及降低生殖腺的惡變風險等。另外，還包括患者生殖系統畸形或功能異常和下丘腦或垂體性原因［3］，后者常見垂體泌乳素腺瘤，多見于20～30歲女性，故值得關注。筆者通過針灸聯合中藥治療原發性閉經不育1例，療效顯著。茲介紹如下。

1 辨證與辨病的重要性

吾師國醫大師朱良春教授常言:“沒有不治之癥，只有不知之癥”，朱老認為臨床實踐要靈活運用，首先必須找到“證”的本質，辨“疑”不惑，治“難”不亂，自可得心應手。而且現代科技先進，臨床時醫者應該辨證與辨病相結合，靈活配合，治療才可提高效果，減少患者受苦。60年代初，朱老就撰文提倡對中醫學“辨證論治”與西醫學“辨病論治”相結合的重要性［4］，如從蚯蚓液治愈下肢潰瘍的經驗中，理解到蚯蚓液具有修復潰瘍面的作用，倘若不結合辨病，僅從辨證著眼，是無論如何不會采用這種咸寒之品來治療的。朱老更指出:“閉經不外虛實兩端，臨床所見實證居多，有血瘀、氣滯、寒凝、痰阻之別，治之較易。虛證有脾虛、熱涸、血枯之別，均較難治，故經閉之證當分虛實寒熱，首當重要，但亦有無虛無實可辨，婦檢正常者，則應辨病和辨證相結合”［5］。

2 病案舉例

患者，女，32歲，已婚4年，會計師。患者體形肥胖，童年時體健，青春期后從未來過月經，曾服用人工周期，月經可來，因常伴見疲乏無力且擔心長期服用激素會有致癌等毒副作用，停服西藥，但西藥停后月經未再來，家人說服她改看中醫，但數年來一直罔效。刻下:有痛風史，患者常感覺耳內搔痕癢，易疲倦，口渴，自盜汗兼有，晚間身發熱，每日平均便溏3次，易饑餓，但飯后腹脹，經常會肌肉抽筋。通過問診后并發現患者工作壓力大兼工時長，飲食又不定時，白帶(－)，脈沉弦，右手脈比左手脈微，右尺尤甚，舌胖大，舌邊偏紅有薄白苔。血液檢查:LH 9.1 IU/L，FSH 8.5 IU/L，TSH 3.47 mIU/L，P 1.1 nmol/L，PRL 131 mIU/L，E2 139 pmol/L。診斷:閉經(脾腎不足)。治法:脾腎雙補，調燮沖任。針刺:曲池、三陰交、足三里及豐隆，并艾灸氣海。因患者工作時間長，只能每周針灸1次。聯合中藥處方，囑日服2劑中藥及要求每天早上測量基礎體溫(BBT)，早上處方為補中益氣湯加入砂仁(后下)6 g及葛根15 g，中午處方為參苓白術散加入雞內金10 g，三棱及莪術各3 g。服藥20 d后，便溏、腹脹、自盜汗及口渴等基本消失，但疲倦及肌肉抽攣還在，BBT波動，白帶少許;繼續治療到第5個月，白帶漸多，故要求患者做B超檢驗，子宮內膜:6 mm，左右卵巢均見卵泡。故更改處方促排卵，以四君子湯加入生茜草10 g，桑枝20 g，菟絲子30 g，續斷10 g，服用5 d 后BBT出現高溫相，12 d后月經來潮。原法繼續治療，每月皆有月經來潮，到治療后的第8個月，血檢hCG確診懷孕，懷孕期間繼續服中藥保胎，順產一男嬰。

3 結語

在治療閉經上，西醫一般給予“激素替代療法”(HTR)，即通過補充激素來治療激素分泌衰退或缺乏所引起疾病的一種治療方法。而激素替代療法在治療閉經時，除了補充雌激素外，在適當時候亦要使用孕激素，才可以幫助患者造成月經周期，從而使月經再來，但臨床上的效果，一般都不太理想，因用激素則月經來，停激素則月經回。臨床上體會到，患者停藥后外源性激素對下丘腦—垂體產生負反饋作用，患者內分泌失調更嚴重。而中醫以整體觀念，通過辨證論治，臨床有較好療效，康翠梅［6］用“虛者補之”的原則，自擬補腎養血湯治療虛證閉經;許燕萍［7］用養血溫腎法治療血虛腎虧型閉經取得了一定療效;劉士梅等［8］主要從調肝腎、補脾胃入手治療;尹瑞利等［9］以芒針聯合中藥治療均獲效。但治療前，必須辨別患者是原發性閉經，還是繼發性閉經。

中醫治療閉經，多采用辨證論治。從辨證上，《素問.陰陽別論》曰:“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”，女子不月與心脾有著密切關系。而患者每日平均便溏3次，易饑餓，但飯后腹脹，經常會肌肉抽筋等癥狀，均符合中醫脾虛之論。辨病上，則通過現代科學檢測，先排除了患者有否內分泌紊亂。15%～25%的繼發性閉經及部分原發性閉經的患者中有高泌乳素血癥(PRL)［10］。而中醫治閉經，總不離沖任氣血之失調。朱老之師章次公先生在治療此病上，也是采取中西匯通之總體治療思路，臨證每收良效。如在治朱女案［11］中分析停經之因時說:一是由于內分泌障礙，二是營養不如所需，三是神經系之變化。章次公先生一生以:“發皇古義，融會新知”為座右銘，章氏認為，“古人以經之生理屬之沖任，現代則屬之內分泌、卵巢理論”。雖然現代西醫在認識疾病上比古人細致入微，但在治療上乃不如中醫之辨證論治，“雖今勝于古，治療則虛、實、氣、血四大提綱，亦自成條例”［12］。閉經的治療又可根據趙可寧教授之經驗［12］:“使用活血化瘀的中藥時，必須清楚患者子宮內膜厚度是否足夠，否則無膜可脫，不論用多少活血藥，月經也不可能來潮”。朱老對虛證的閉經治療，正好有著相同的看法［13］:“虛證經閉，不用桃紅、地鱉蟲之類活血祛瘀藥……沖脈得滋，血海漸滿，血液流通，則經水自然來潮。不可擅用攻破通經之藥，否則損傷血室，則月事閉而難行矣”。故筆者謹記老師的教導，治療過程根據患者白帶分泌情況，以B超檢測子宮內膜厚度，達到辨證與辨病相結合。而且，患者體形肥伴，中醫常言:“胖人多痰，瘦人多火”。加上基于“治痰必先治氣”，故治療過程均用上四君子、參苓白術散及補中益氣湯等以補氣為主的藥方，再加入少許三棱及莪術，此乃張錫純常在補藥劑中以為佐使之法［14］，以行補藥之滯，而補藥之力愈大也。另外，加入菟絲子30 g，乃朱老在婦科雜病上的經驗用藥［15］，尤其在治療閉經。朱老認為菟絲子善入奇經，能峻補任脈之虛，而達固束帶脈之功。總之，患者氣血恢復，陰平陽密，水土合德，自然癸水足，月經便可來潮，月經周期亦會正常。

［1］蘇應寬，徐增祥，江森.實用產科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1979:51.

［2］曹郡，盧守蓮，王玨，等.80例原發性閉經患者的染色體核型分析及臨床體征［J］.江蘇醫藥，2010，36(19):2321-2322.

［3］蓋延廷，鮑偉民.垂體瘤與原發性閉經［J］.中華神經醫學雜志，2004，3(2):119-120.

［4］朱良春.醫學微言［M］.北京:人民衛生出版社，1996:20-22.

［5］邱志濟，邱江東，邱江峰.朱良春雜病廉驗特色發揮［M］.北京:中醫古籍出版社，2004:130-131.

［6］康翠梅.自擬補腎養血湯治療虛證閉經52例［J］.吉林中醫藥，2005，25(1):27.

［7］許燕萍.閉經治驗［J］.河南中醫，2006，26(3):74.

［8］劉士梅，苑金藏.王九一老師治療閉經經驗［J］.光明中醫，2007，22(1):29-30.

［9］尹瑞利，張建軍，申鵬飛.針藥并用治療原發性閉經1例［J］.吉林中醫藥，2012，32(3):308-309.

［10］李敏，姚美玉，吳校科.閉經的現代醫學治療研究［J］.長春中醫藥大學學報，2010，26(1):101-102.

［11］朱良春.章次公醫術經驗集［M］.北京:科學出版社，2013:328-329，353

［12］呂澤康.中醫在西方(Traditional Chinese Medicine in the West)［M］.香港:博學出版社，2014:145-156.

［13］姚岳.朱良春老師治療室女閉經的經驗［J］.江蘇中醫雜志，1983(2):12-14.

［14］張錫純，河北新醫大學《醫學衷中參西錄》修訂小組修訂.醫學衷中參西錄［M］.石家莊:河北人民出版社，1977:23.

［15］朱良春.朱良春用藥經驗集(修訂版)［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2012:249-251.