微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床療效分析

王偉清

微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床療效分析

王偉清

目的 探討微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療腎結石的手術方法及臨床療效。方法 對2010年11月～2013年11月三門峽市第三人民醫院收治的90例腎結石患者施行MPCNL，記錄資料并作回顧性分析。結果 90例患者中—期取石成功率92.22%；單通道取石78例，雙通8例，三通道4例；平均手術時間86.5min；平均腎造瘺管拔管時間5.8d；平均住院時間12.4d；平均術中出血量68.4mL；3例術后大出血經積極處理后治愈，未見假性動脈瘤、腎切除、液氣胸、傷口尿瘺等并發癥；術后復查結石取凈率為87.78%。結論 MPCNL治療腎結石的臨床療效肯定，取石成功率及取凈率高，并發癥少，值得推廣。

腎結石；經皮腎鏡取石術；微創

腎結石是泌尿外科臨床上常見多發疾病,既往治療方法主要是藥物排石、體外超聲波碎石、開放手術取石等[1]。若結石較大而致上尿路梗阻,不能自行排石且無法使用體外超聲波碎石,則常常需要開放手術[2]。目前,隨著影像學與微創技術迅速發展,微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）已應用于腎結石的臨床治療。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組90例患者中男52例,女38例；年齡16～78歲,平均48.7歲；病程6d～15年,平均18.5個月。左腎結石29例,右腎15例,雙腎46例；按結石部位：腎盂42例,腎中盞25例,下盞15例,上盞8例；結石直徑0.5～3.8cm,平均1.2cm。

1.2 治療方法 使用wolf8/9.8F輸尿管硬鏡,國產APL氣壓彈道碎石機及B型超聲機,凸陣探頭,COOK F8～F16經皮腎穿刺筋膜擴張器。全麻后取截石位,患側將F5輸尿管導管逆行插入后留置氣囊導尿管,再換成俯臥位,墊高患側腰部約30°,于11肋間或者12肋下、腋后線與肩胛下角線間作為穿刺點,C臂X線或B超監視下先經輸尿管導管注入生理鹽水或泛影葡胺,使腎盂腎盞顯影或擴張積水,18G腎穿刺針穿向結石的腎盞方向,尿液引出后導入斑馬導絲,擴張器沿著導絲先從F8開始,2F遞增直到F16,結石較大者擴至F18,置入F16 Peel-away鞘,建立起經皮腎取石的通道。在輸尿管硬鏡的直視下直接進入腎臟集合系統以仔細觀察結石,輸尿管鏡進水并用灌注泵,保證術野清晰且順利沖出碎石屑,結石直徑小于0.5cm者可直接用鉗夾出或水沖出,超過0.5cm者先使用氣壓彈道碎機將結石擊碎后再取出,若不能一次取凈或因出血致術野不清,則可先保留輸尿管導管或者經腎盂順行插進雙J管直到膀胱,經Peel-away鞘置入F16引流管成為腎造瘺管,5～7d后第2次取石,術后3～4d復查靜脈腎盂造影,若結石取凈則4～5d后拔出腎造瘺管,殘余結石者應考慮再次取石,雙J管于術后1月內拔出。

2 結果

90例患者中83例一期取石成功,成功率92.22%；7例二期取石,其中2例因出血量較大而致術野模糊,5例腎穿刺擴張而發現膿腎、留置造瘺管1周后取石。單通道取石78例,雙通8例,三通道4例；手術時間40～140min,平均86.5min；腎造瘺管拔管時間3～9d,平均5.8d；住院時間9～18d,平均12.4d；術中、術后可見輕度血尿,術后3d后逐漸轉清；術中出血量20～200mL,平均68.4mL；3例術后大出血,經輸紅、抗炎、止血、嚴格臥床等治療后2例痊愈,1例行腎動脈栓塞而治愈；術后未見假性動脈瘤、腎切除、液氣胸、傷口尿瘺等并發癥。術后復查結石取凈者79例,占為87.78%。

3 討論

MPCNL三大步驟是穿刺、建立通道、腔內碎石取石,其中關鍵步驟是建立起合適的經皮腎通道,這樣才能最大限度取凈結石[4]。C臂機較B超下定位穿刺更直觀及可操作。選擇穿刺通道有利于更大幅度擺動輸尿管鏡,在單個工作通道下能夠盡可能地多取結石,利于順行留置雙J管、減少通道位于腎實質內的長度[5]。腎上盞未明顯擴張者應盡量避免在上盞穿刺,復雜性結石若選擇經中盞進入集合系統有利于處理腎盂出口嵌頓的結石,此處梗阻得到疏通后利于擺動或移動套鞘,便于輸尿管鏡經腎盂進入上、下盞而處理散在或殘存結石；穿刺完成后擴張、建立通道時應遵循“寧淺勿深”原則,防止將對側腎實質穿破而致出血[6]。

MPCNL過程中應積極防治并發癥,經過超聲或C臂機引導穿刺能夠避開腎蒂、肝臟、胸腹腔、脾臟及腸管等；出現胸腹腔、腎周積液應增加廣譜抗生素使用劑量、延長用藥時間以預感染；若術畢因出血而不能置入腎造瘺管時輸尿管內應置入雙J管以防結石碎粒或血塊堵塞輸尿管而尿液排出困難、腎造瘺口形成尿性囊腫等[7]。

綜上所述,MPCNL具有手術損傷小、出血量少、經皮腎通道建立成功率高、取石成功率高、并發癥少、安全等優點[8],值得在臨床上推廣使用。

[1] 蒲世年.超聲引導微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床研究[J].實用預防醫學，2011，18（9）：1720.

[2] 婁秋平.微創經皮腎鏡取石術的手術配合[J].中國實用護理雜志，2013，29（3）：44.

[3] 舒楊柳，鄭勁松，邱元株，等.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石[J].當代醫學，2010，16（20）：94.

[4] 高洋.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石療效評價[J].中國當代醫藥，2011，18（11）：20.

[5] 何如鋼.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石療效觀察[J].重慶醫學，2012，41（33）：3542.

[6] 楊俊福，蔣欣，武玉東，等.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石37例療效觀察[J].鄭州大學學報（醫學版），2007，42（3）：602.

[7] 劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（7）：447-449.

[8] 任寶明.mPCNL治療鹿角形腎結石的療效分析[J].當代醫學，2010，16（26）：10.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.056

河南 472100 三門峽市第三人民醫院外一科 （王偉清）