對重癥肺炎患者應用連續性血液凈化的治療時機和治療價值的評價

黃云峰 周 虎 鄧湘輝 向 鵬

（長沙市中心醫院 湖南 長沙 410004）

重癥肺炎來勢兇猛，發展迅速，病情危重，嚴重威脅患者的生命，且醫療費用高，應當及時迅速的加以控制[1]。CBP治療重癥肺炎是近年來的研究熱點，但何時對患者應用CBP缺乏量化標準，這給CBP滯后應用或濫用留下隱患，造成治療延誤或過度醫療[2]。本研究采用CURB－65評分，擬探討對重癥肺炎患者不同時機下進行CBP，通過對重癥肺炎患者炎性反應指標和動脈血乳酸等指標觀測，以評價連續性血液凈化對重癥肺炎的治療時機和治療價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：第一步，先參照中華醫學會呼吸病學分會采用的2007年美國胸科協會和美國感染病學會制訂的新的重癥肺炎的診斷標準納入病例，再按隨機盲法分3組：對照組、1分治療組、2分治療組。主要標準：① 需要創傷性機械通氣 ② 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：①呼吸頻率＞30次/min；②氧合指數（PaO2/FiO2）＜250；③多肺葉受累；④意識障礙；⑤尿毒癥（BUN＞20 mg/d L）；⑥白細胞減少癥（WBC計數＜4×109/L）；⑦血小板減少癥（血小板計數＜100×109/L）；⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）；⑨低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷[3]。

第二步，再據CURB－65評分系統判斷病情和應用CBP。由意識障礙（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/d L）、呼吸頻率加快＞30次/分（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血壓 （blood pressure＜90/60 mm Hg），和年齡大于65歲5條組成，每條評1分。擬比較當評分達到1分和2分時應用連續性血液凈化（CBP）的療效差異[4]。

1.2 初始抗炎方案：采用優化抗菌治療策略[5，6]：（1）運用抗菌藥物的藥效學（PK）/藥動學（PD）指導臨床用藥。根據PK/PD理論抗菌藥物可分為濃度依賴性（如喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類）和時間依賴性（如p一內酰胺類、大環內酯類）兩大類。前者應在安全范圍適當提高給藥劑量，后者根據半衰期推定的給藥間歇時間規則給藥，以期T＞MIC% 達到目標值。（2）盡早給予恰當或足夠的經驗性抗菌治療。（3）臨床診斷有感染時在留取病原學檢測標本后，應在1h內、最遲應在4 h內給予“恰當”或“足夠”的抗菌藥物。（4）防止耐藥和避免附加損害。降階梯用藥策略、縮短抗菌治療療程、選擇抗菌藥物應注意避免附加損害。經驗性應用抗生素同時，據CURB－65評分系統評分達1分或2分時應用CBP。

1.3 血液凈化：采用CVVHDF（連續性靜脈至靜脈血液透析濾過）[4]。經頸內靜脈或股靜脈，采用Seldinger血管穿刺技術穿刺，留置單針雙腔導管建立血管通路，靜脈管腔置于內側，動脈腔在外側。應用美國Baxter血液凈化機及配套表面積1.6m的磺化聚丙烯腈膜濾器MmO（瑞典Gambro公司產品）濾器管路配套。置換液配方采用0.9%生理鹽水2500ml加注射用水1000ml、5%葡萄糖注射液100ml、10%氯化鉀10ml、25%硫酸鎂3ml、10%葡萄糖酸鈣20ml，5%碳酸氫鈉180ml從深靜脈泵入。先用肝素鹽水預充濾器和管路，保留30min后以生理鹽水500ml將肝素鹽水排棄，以延長體外循環裝置的壽命。有出血傾向者采用無肝素抗凝以100～200ml/h生理鹽水沖洗管路及濾器，其余患者均采用低分子肝素鈣抗凝，首次為3000～5000u，維持劑量300～500u/h，具體根據跨膜壓及患者凝血結果調整劑量。血液流速150～220ml/min，前置換600～1 800ml/h，后置換200～700ml/h，透析液500～2000ml/h，據個體制定超濾率及脫水目標，每次連續治療8～20h。

1.4 指標檢測

1.4.1 C反應蛋白檢測：采用全自動酶標儀，美國Bio－Tek公司生產，型號為WLX一800；KCA定量軟件，天津秀鵬生物開發有限公司；CRP測定試劑盒購于北京九強公司。采集靜脈血分離血清后作CRP檢測。

1.4.2 動脈血乳酸檢測：采集肝素化抗凝動脈血2ml，立即密封送檢，用美國寶石3000全自動血氣分析儀測定全血乳酸含量。正常動脈血乳酸值為0.5～1.5mmol/L。

1.5 療效評定：CBP治療前后及治療過程中每30 min記錄呼吸、血壓、心率、體溫等生命體征，每12h取血測血清CRP、，取動脈血行血氣分析及乳酸檢測。炎性反應指標：心率（HR）、呼吸頻率 （RR）、體溫 （T）、白細胞計數 （WBC）、CRP。動脈血氣指標：酸堿度（p H）、氧分壓 （PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）。病情好轉標準：①咳嗽咳痰、胸悶氣促等癥狀明顯緩解或消失；②肺部濕啰音明顯減少或消失 ；③X線示肺部炎癥陰影明顯減少；④炎性反應指標明顯改善或恢復正常。⑤動脈血氣明顯改善或恢復正常。自行擬定重癥肺炎療效評分量表（見表1），并據此進一步分度：在5天內評分連續遞增為顯效，僅持續3天內評分遞增為有效，評分無遞增為無效。

表1 重癥肺炎療效評分量表

1.6 數據處理：實驗結果均以均數±標準差表示，兩樣本間均數比較用t檢驗，多組樣本均數間比較用方差分析。數據處理用SPSS16.0軟件處理。

2 結果

2.1 CRP比較，見表2。2.2 血乳酸比較，見表3。2.3 療效評分比較，見表4。

表2 各組CRP比較 （±s，mg/ml）

表2 各組CRP比較 （±s，mg/ml）

注：CBP治療后CRP值與對照組比較 §P＜0.05§§P＜0.01

’組別 n CRP含量 值8 7.14±1.98 1分治療組 8 0.50±0.10§§ 56.06 ＜0.01 2分治療組 8 4.42±0.92對照組§§

表3 各組血乳酸比較 （±s，mmol/L）

表3 各組血乳酸比較 （±s，mmol/L）

注：CBP治療后血乳酸值與對照組比較 §P＜0.05§§P＜0.01

組別 n 血乳酸含量 F值 P值8 4.21±0.71 1分治療組 8 0.50±0.37§§ 115.06 ＜0.01 2分治療組 8 2.42±0.30對照組§§

3 討論

重癥肺炎是臨床治療的熱點與難點。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現，其病理生理學改變主要為：肺泡上皮細胞和毛細而管內皮細胞損傷，導致肺表面活性物質減少、肺順應性下降和肺實變的出現，引起通氣/血流（V/Q）比例失調，最終出現低氧血癥的發生 ；更可激活機體炎性反應系統，導致炎癥細胞因子失控性釋放，這些細胞因子又刺激其他效應細胞，產生級聯反應，再生成炎性介質形成惡性循環。盡管應用最合理的抗生素及接受各種生命支持手段，但當肺部感染合并MOF，特別是休克合并腎功能衰竭時，病死率極高[6，7]。CBP技術是近年來危重病醫學領域的重要進展之一，成為繼呼吸機、人工起搏、腸外營養之后的又一重要生命支持手段。

表4 各組療效評分比較

C反應蛋白（CRP）由肝細胞合成釋放入血，是一種能在感染、組織損傷、壞死時，迅速發生反應的急性時相物質。由于CRP下降很快，在一天內可降低約50%，所以能很好地用以判斷抗生素治療的效果，出現CRP濃度下降，即說明治療有效。如降到正常范圍內，通常可以停藥。如治療無效，CRP可維持在高濃度水平，感染加劇，則其濃度還會上升。本研究發現，治療前CRP水平明顯升高，經CBP治療后逐漸下降。同時發現1分治療組較2分治療組下降明顯，證明CBP可改善患者體內的炎癥反應狀態，在2分時應用CBP不利于控制炎性反應[8，9]。

治療期間監測相關的生化代謝指標及血氣變化，及時評價患者病情的嚴重程度，結合各項監測指標來計算或間接預測臨床可能出現的預后十分重要。血乳酸作為糖無氧代謝的終末產物，在機體缺氧時，組織細胞以增強糖酵解獲取能量，導致乳酸濃度增加。嚴重者可導致乳酸中毒，為代謝性酸中毒中最為多見的一種類型。體內組織缺氧、乳酸產量增加或肝臟對乳酸的氧化功能減低都可以產生高乳酸血癥[10]。本研究發現伴有低血容量的重癥肺炎患者血乳酸顯著增高，認為患者動脈血乳酸增高除與組織缺氧有關外，更多是由于細胞氧利用障礙，使機體不能很好地攝氧以減少無氧糖酵解所造成。CBP通過清除炎癥介質從而改善微循環，降低血乳酸值，但CBP宜在CURB－65評分≤1分進行。

CURB－65評分為0分，1分，2分時30天的死亡率分別為0.7%，2.1%，9.2%。當評分為3分，4分，5分時30天死亡率分別為14.5%，40%，57%；可見應用CURB－65評分系統可較好評估預后[11]。本研究擬定療效評分量表，對療效實行量化，從而便于評價和比較，與CURB－65評分系統結合應用可全面評估療效和預后。本實驗也證實CBP在治療中血流動力學穩定，溶質清除率高，能有效地清除炎癥介質，幫助機體恢復自穩態。

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