綜合療法治療腎功能良好感染性腎結石的療效評價

吳俊勇 王 煒 李 彤 郭志云 歐宗泉 劉 凡

感染性結石通常是指能分解尿素的細菌感染所形成的六水磷酸鎂銨、磷酸鈣和銨的尿酸鹽結石[1]。常用的治療方法有PCNL(經皮腎鏡技術)、開放性切開取石術、藥物溶石排石保守治療、ESWL(體外震波碎石)治療。PCNL有較高的取石率，但有可能出現感染性休克等致命并發癥、全部鹿角型結石存在取石不凈等缺點。開放切開取石易出現切口感染，取石不凈，而單純保守治療和SWL療效不確切。贛南醫學院附屬市立醫院于2009年8月～2013年4月期間應用綜合方法治療27例感染性結石患者，取得良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月～2013年4月贛南醫學院附屬市立醫院收治的27例診斷為感染性腎結石患者，男14例，女13例，患者年齡20～69歲，平均年齡41歲，其中左側結石11例，右側16例。19例有腰痛、尿路感染癥狀；5例無臨床癥狀；血常規白細胞升高12例，尿常規白細胞+～++++，4例肌酐輕中度升高；23例正常；輕中度腎積水9例。其中感染性結石的診斷標準符合2011版《中國泌尿外科疾病診治指南》[2]，術前常規予以靜脈腎盂造影，部分行CT平掃+增強；所有病例行尿培養+藥敏試驗。

1.2 方法 予患者行患腎側逆行插管，收集腎盂尿培養+藥敏，并根據藥敏試驗結果予以敏感抗生素2～12周。留置5F輸尿管導管，予維生素C液持續腎盂灌注1～2周，使用鹽酸氨溴索，行患側結石ESWL術，術后口服排石中藥及鹽酸坦絡辛緩釋膠囊。口服乙酰氧肟酸250mg,3次/d，口服氯化銨1g,2～3次/d，大量飲水，保持每天尿量2000～3000mL，必要時留置DJ管，1～4周后復查KUB，若排盡結石或殘留少量結石視為成功。

2 結果

全部患者均采用綜合治療方法，其中1次碎石成功17例，2次碎石成功6例，3次碎石4例，其中全部排盡結石者24例，大部分排出，剩余部分未排出者3例，全部患者無出血、感染性休克、高熱等并發癥。有效率100%。

3 討論

由尿路感染引起的結石在臨床上稱為“感染石”，它的主要成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石，其礦物學名稱是“鳥糞石”,最常見的致病菌是變形桿菌，這種具有解脲酶的細菌能將尿素分解為氨和二氧化碳。氨水合成氫氧化銨之后，尿中pH明顯升高，當pH達到7.2時，銨與尿中鎂和磷酸根結合，形成碳酸銨鎂。同樣，在堿性尿液中鈣與磷酸根化成磷灰石，并與來自尿素的CO2結合成碳酸磷灰石，當這些結石物質達到過飽和時，結晶也將迅速形成[1]。感染性結石大部分為鹿角形結石，未經良好治療的鹿角形腎結石最終極有可能導致患腎功能的喪失，或者導致致命的尿膿毒血癥，因此，對于感染性結石必須進行積極的治療，最終目標是盡可能去除結石，抑制尿路感染，以及最大程度地保護腎功能[2]。感染性結石的治療原則是，積極地抗感染治療后若無梗阻，同時處理含鈣結石，其中鹿角形結石的治療原則是：（1）抗生素+PNL；（2）抗生素+PNL+ESWL；（3）抗生素+ESWL+PNL；（4）抗生素+ESWL術局部灌注溶石藥物；（5）抗生素+開放手術。本研究發現PCNL術治療感染性結石和存在感染性休克的風險，蘇勁等[3]報道，出現感染性休克并發癥約為1.8%，其中部分進ICU病房；雖然本研究在術前均予以抗生素治療，但發現試圖從感染性結石中根除細菌幾乎不可能的[4]。對于完全鹿角型結石，取凈結石率為71%[5]。開放性手術創傷較大，并存在切口感染、取石不盡、腎萎縮等問題，大部分感染性腎結石的腎盂為腎內型腎盂，給切開取石帶來手術難度及出血量的增多以及取石不凈的可能性增大，腎內型腎盂或許是感染性鹿角型結石的解剖學因素之一。因此，本研究采用了安全的綜合性治療方法。在堿性環境中，感染性結石易形成，故予患者口服氯化銨酸化尿液，如果pH值能降至6.2左右提高磷酸鎂胺和磷酸鹽溶解度[6]，采用經尿道逆行留置5F輸尿管導管，予以維生素C溶液持續腎盂灌注，直接溶解堿性的感染結石。當尿路感染控制不滿意，作為防治感染性結石的補充措施，可選用尿素酶抑制劑，與抗生素聯合使用可提高療效。如乙酰羥酸250mg，2次/d，口服3～4周，如果患者能耐受增加到3次/d。在感染控制后尿液轉陰或尿白細胞降至＋時，可采用ESWL術。ESWL術能使粘液苔蘚樣感染性結石裂解松散，碎石后配合排石中藥以及擴張輸尿管的α受體阻滯劑，大部分患者當天或第2天陸續排出大量苔蘚樣結石，其中有黃色鈣化性成分包裹在膿苔樣物中，2cm以上結石碎石前一般先留置DJ管以防堵塞輸尿管，考慮感染性結石里的膿苔樣成分與粘痰類似，在碎石前予以靜脈點滴能裂解粘多糖的氨溴索，可以明顯增加包裹結石膿苔的排出。其中部分結石行大于2次SWL術，SWL的間隔時間大于2周，若經過3次的SWL治療，結石形態沒有發生改變，應改用其他治療方法。

綜上所述，對于腎功能良好感染性腎結石，綜合性治療方法療效確切、創傷小，不失為一種安全可靠的治療方法。

[1] 陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:857.

[2] 那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.2版.北京:人民衛生出版社,2011:26.

[3] 蘇勁，許志堅，謝進東.上尿路結石腔鏡術后感染性休克診治分析[J].湖北民族學院學報(醫學版)，2012，29（1）:28-29.

[4] 那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.2版.北京:人民衛生出版社,2011:267.

[5] 黃金明，孫穎浩.腎臟感染性結石的治療現狀[J].哈爾濱醫科大學學報，2008，42（4）：547.

[6] 黃金明，孫穎浩.腎臟感染性結石的治療現狀[J].哈爾濱醫科大學學報，2008，42（4）：548.