小切口Othocord線縫合固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效觀察

彭 健 肖勛剛

膝關節后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)起著維持膝關節穩定的作用,其損傷可致膝關節生物力學改變。骨折移位明顯的PCL脛骨止點撕脫骨折若保守治療,骨折不愈合會引起韌帶的松弛,膝關節會出現明顯不穩定,從而使膝關節功能受到影響并導致一系列后遺癥。湖南省郴州市第一人民醫院骨科自2008年1月～2012年1月采取膝后下小切口Othocord線縫合固定術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者18例，術后恢復情況良好，手術效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省郴州市第一人民醫院自2008年1月～2012年1月收治的18例PCL脛骨附著區新鮮撕脫骨折的患者，其中男12例,女6例，左膝10例，右膝8例，年齡12～51歲,平均年齡33歲，均有明顯外傷史。本組18例均行膝關節正側位X片檢查發現脛骨平臺后側有撕脫骨塊，行三維CT檢查,發現Meyers-Mckeever-Zaricny分型II型9例，III型6例，IV型3例。18例均行磁共振檢查,示韌帶增粗,未見斷裂征象，3例示內側半月板損傷，2例示外側半月板損傷。詳細查體并X線、CT及MRI檢查明確診斷,完善術前準備于入院后1周左右消腫后行手術。3例伴有內側半月板損傷及2例伴有外側半月板損傷的患者術前先取側仰臥位行關節鏡檢+半月板成形術，后改俯臥位。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，腰硬聯合麻醉或全身麻醉生效后，絡合碘消毒鋪無菌巾，抬高患肢驅血帶驅血后大腿止血帶充氣，取腘窩橫紋正中下方切口約5cm，分離皮下組織并注意保護腓腸神經，鈍性分離腓腸肌內外側頭之間的間隙，將腓腸肌外側頭及深部血管，神經牽向外側并注意保護，顯露關節囊后側腘斜韌帶并將其切斷，捫及撕脫骨折塊后于該將膝關節后關節囊切開并完整顯露骨塊，清理骨折端血塊及軟組織，在屈膝30°直視下解剖復位后用帶針的Othocord線8字縫合腱骨結合部與脛骨平臺骨床，再用Othocord線加固修復后關節囊，沖洗傷口后依次縫合筋膜，皮下層及皮膚，置橡皮膜一根引流，繃帶加壓包扎，可調節支具伸膝位外固定。

1.3 術后處理 下肢彈力繃帶包扎，24～48h后根據傷口引流情況拔除引流膜。應用抗菌素不超過術后24h。所有患者術后均配戴可調節支具伸膝位固定。術后麻醉消退后即可以開始行主動踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，3～5d腫脹開始消退后在支具保護下行屈膝鍛煉，術后2周內嚴格控制膝關節屈曲活動在0°～30°范圍內（膝關節在屈曲活動30°范圍內韌帶不承受張力），2周后帶支具逐漸增大膝關節屈伸活動角度，術后8周患肢帶支具開始部分負重，術后12周可取支具完全負重，半年內避免劇烈運動。定期復查，了解骨折愈合及關節功能恢復情況并調整膝關節功能鍛煉方案。

2 結果

本組18例均獲10～16個月隨訪，平均13個月。切口愈合良好，無神經、血管損傷，無深靜脈血栓形成。膝關節活動度在術后6周均達到120°以上，3個月后復查X線片顯示18例骨折均一期愈合，后抽屜試驗均為陰性，患者可正常屈伸膝關節，膝關節屈曲度達135°～150°。主觀評價采用Lysholm膝關節評分表[1]。總分100分，活動正常，評分為95～100分為優;運動后有不適癥狀，評分在85～94分為良;日常活動有不適癥狀，評分在70～84分為可;評分＜70分為差。14例為優，3例為良,1例可。主觀標準評價優良率為94.4%。客觀標準主要根據關節穩定性及活動度、X線檢查的結果進行評價。術后18例X線檢查均達到骨性愈合且無移位,體查提示關節屈伸活動度良好，后抽屜試驗均為陰性,客觀標準評價滿意率為100%。

3 討論

PCL的功能包括限制脛骨上段后移、限制膝關節過伸、限制旋轉及側方活動等,是維持膝關節穩定的最主要結構，其損傷后會產生后直向與旋轉不穩,尤其是坡路行走和上下樓梯時費力。PCL的損傷多由于膝關節在屈曲狀態下，脛骨上段遭受由前向后的暴力作用致使小腿上段突然后移,PCL脛骨止點猛然被撕脫[2]。由于PCL的強度和堅韌性好,發生于韌帶體部斷裂的情況少見，統計顯示損傷70%為脛骨止點附著處的撕脫骨折,15%發生于股骨端,15%在韌帶體部[3]。Zaricznyj將PCL脛骨止點撕脫骨折分4型，I型：極少或無移位的骨折，II型：骨折塊前1/3～1/2抬起，側位呈“鳥嘴樣”改變，III型：完全分離的撕脫骨折伴或不伴旋轉，IV型：粉碎性骨折[4]。PCL功能的部分或完全喪失會影響股骨內髁在膝關節屈伸過程當中的生物力學[5]，PCL松弛迫使髕骨及髕韌帶充當限制脛骨后移的角色,髕股關節面壓力就明顯增高,退化也將加速。通過MRI可發現膝關節在0°～90°屈曲的過程中內側脛股關節總處于半脫位的狀態中,脛骨向后方移位。股骨內側髁騎跨在脛骨平臺關節面的前半部分,內側半月板同樣承受著過度的應力,最終導致內側半月板與關節軟骨的損傷[6]。由于I型骨折移位少或無移位，局部由關節囊及后縱膈提供豐富血供易愈合故可以保守治療。PCL脛骨止點撕脫骨折是特殊的關節內骨折[7],因為在膝后關節嚢外有一部分PCL止點，損傷發生后骨折斷端之間嵌頓有關節囊等軟組織會影響愈合。如不行切開復位固定，不愈合的骨折片會在膝關節內成為關節鼠使膝關節產生絞索；大的骨折塊畸形愈合會突出關節髁間窩，形成撞擊綜合癥，導致膝關節的長期疼痛,進而影響膝關節的活動功能，因此II型，III型與IV型骨折如無手術禁忌證，應早期手術復位內固定以恢復膝關節的穩定性。

PCL脛骨止點撕脫骨折傳統手術切口為膝后正中S形切口，雖可良好暴露膝關節腔的后側部分，但此切口長，有損傷腘窩部血管神經的危險。相比于膝后內側Burks and SchaVer’s入路（腓腸肌與腘繩肌），此切口更容易將血管神經牽向外側，更好暴露骨折部位。故此切口總體來說有以下特點：(1)手術切口小且為縱向直切口不跨越關節,術后疤痕小，更不存在疤痕攣縮影響膝關節功能；(2)切口內容易將重要的脛后重要血管、神經牽開；(3)切口小但能充分顯露,操作簡單易行。

PCL脛骨止點撕脫骨折目前常采用縫線、鋼絲、螺釘內固定,均可獲得較滿意的效果。但術后內植物的突起會摩擦動脈導致動脈出血,引起膝關節內經常性血腫，且金屬內植物干擾磁性顯像影響患者行MRI檢查，因此金屬螺釘或鋼絲建議再次手術取出，但二次手術有感染機會并增加患者痛苦，而且手術部位位置深，局部解剖結構因前次手術后瘢痕粘連難以辨別清楚，加大了手術難度及風險，術中易損傷腘動靜脈、脛神經。可吸收螺釘固定雖然不需要再次手術取除,但其缺點是價格昂貴且強度低。對于撕脫骨折塊小或粉碎性骨折的病例,很困難使用螺釘固定,甚至無法使用。尤其對于兒童來說螺釘固定存在損傷骨骺風險。

Sasaki SU等[9]曾對10具尸體的雙側膝關節標本制作PCL脛骨止點撕脫骨折的模型，研究了螺釘內固定與縫合固定的力學特性,結果顯示2組固定方式在限制脛骨后移和固定強度上無統計學差異。Compbell等[10]利用標本在體外進行螺釘和2根5號Ethibond線固定PCL脛骨附著點撕脫骨折，結果提示兩種固定均能達到足夠的初始固定強度，Othocord線相比Ethibond線固定強度更好。固定小骨折塊或粉碎性骨折塊的病例，應用Othocord線縫合更加相比于使用螺釘固定具有優勢，能將骨折塊很好固定于骨缺損處,也不需要再次手術取出，無磁性影像的干擾。對于兒童PCL脛骨止點撕脫骨折來說使用Othocord線縫合固定骨折相比于螺釘可避免骨骺損傷。

總之，PCL脛骨附著處撕脫骨折經膝后下小切口顯露Othocord線縫合固定治療，操作簡便、微創、效果可靠，值得在臨床上運用。

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