腹腔鏡治療剖宮產瘢痕部位妊娠臨床分析

楊艷

腹腔鏡治療剖宮產瘢痕部位妊娠臨床分析

楊艷

目的 探討腹腔鏡治療剖宮產瘢痕部位妊娠的方法。方法 選取2008年6月～2012年6月深圳市龍崗區婦幼保健院收治的剖宮產瘢痕妊娠患者6例，對其臨床資料進行回歸性分析。結果 6例患者均在腹腔鏡下完成手術，病情得到治愈，子宮得以保留，手術成功率100%，無1例中轉開腹。其中5例同時行瘢痕修補，1例未行瘢痕修補，3個月隨訪超聲顯示子宮恢復均達到正常。結論 腹腔鏡在治療剖宮產瘢痕部位妊娠中作用明顯，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；剖宮產瘢痕妊娠；異位妊娠

剖宮產瘢痕部位妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上,多數種植于前次剖宮產瘢痕[1]。近些年,隨著剖宮產的人數逐年增多,剖宮產瘢痕部位妊娠的發生率也隨之呈逐年遞增的趨勢[2]。剖宮產瘢痕部位妊娠是及其罕見的一種異位妊娠,有數據表明,有2次及以上剖宮產史的婦女患此癥是有1次剖宮產史婦女的40多倍[3]。剖宮產瘢痕部位妊娠的主要特點是子宮穿孔、嚴重出血、繼發性感染,病情一旦發作,患者常出現失血性休克進而危及生命[4]。因此,對剖宮產瘢痕部位妊娠的及時診斷和正確處理至關重要。本研究為探討腹腔鏡治療剖宮產瘢痕部位妊娠的有效方法,回顧性分析了6例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月～2012年6月深圳市龍崗區婦幼保健院收治的剖宮產瘢痕妊娠患者6例,年齡20～42歲,平均33歲,孕次2～7次。6例患者均有剖宮產史,其中5例有2次以上剖宮產史。

1.2 臨床表現 6例患者均有停經后陰道不規則流血癥狀,β-HCG值較高,在經過一段時間藥物保守治療后,血β-HCG值下降不滿意,妊娠包塊縮小不明顯。

1.3 診斷標準 根據Godin在上世紀末提出的診斷標準：（1）宮腔空虛,宮頸管內無妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕部位；（3）妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續性中斷[5]。

1.4 腹腔鏡手術治療方案 在全身麻醉下行腹腔鏡手術,常規腹腔鏡操作?；颊呷〗厥?將壓力＜12 mmHg的二氧化碳充入以形成氣腹,同時將腹腔鏡探頭通插入患者體內。使患者保持傾斜15°的體位,在患者腹部兩側放置2個5 mm的trocar套管。（1）確定異位妊娠的具體位置,通過對子宮峽部進行探查會得以確定；（2）將剖宮產瘢痕組織周圍注入稀釋后的垂體后葉素45 mL,以防術后大出血的狀況發生；（3）切開子宮和膀胱,用單極電凝刀切開妊娠囊,將滋養層組織進行分離,為了徹底治愈,將位于子宮切口處的滋養層組織也全部切除。根據情況修剪切開子宮下段或破裂口邊緣,0號可吸收線(微喬線)連續縫合,連續縫合膀胱子宮腹膜反折,留置盆腔引流管[6]。術后注意監測血β-HCG值下降情況,同時用超聲監測子宮恢復情況。

2 結果

6例患者手術時間為70～120 min,平均90 min,術中出血量30～800 mL,平均出血量250 mL,血β-HCG值均降至100 U/ L所用時間為10～25 d,平均時間為15 d,超聲檢查子宮全部恢復正常。其中5例患者同時行瘢痕修補,1例阻斷子宮動脈后直接吸宮,未行瘢痕切開修補,出血多,用弗雷氏尿管水囊壓迫止血,術后3 d復查超聲,子宮體下段至宮頸內可見不均質回聲突向膀胱后, 9.1 cm×5.3 cm,其內無血流,前壁下段肌層厚0.7 cm,考慮積血塊,對癥治療包塊逐漸縮小,于術后3個月復查超聲子宮恢復正常。

術后2年對患者進行隨訪,6例患者術后恢復良好,無任何并發癥發生。術后血β-HCG值均降至正常,術后陰道出血均在30 d內停止,6例患者術后2個月月經均回復正常,超聲波復查顯示回聲均勻,隨訪期間無1例患者再次妊娠。

3 討論

近些年,隨著剖宮產的人數逐年增多,剖宮產瘢痕部位妊娠的發生率也隨之呈逐年遞增的趨勢。剖宮產瘢痕部位妊娠是及其罕見的一種異位妊娠。發病的直接原因是剖宮產時子宮內膜和肌層斷裂損傷,形成瘢痕,因為手術時子宮下段形成不良,造成瘢痕愈合不徹底,容易造成下一次妊娠時孕囊種植在瘢痕部位,最終形成瘢痕妊娠[7]。

瘢痕妊娠的發生概率較低,但是發生情況危急,導致子宮破裂和不可控制的大出血,使得患者失血性休克,最終危急生命。因此,對瘢痕妊娠的早期診斷和治療是十分必要的。由于其癥狀與宮內早孕、先找流產等有相似,誤診率也很高?？梢愿鶕颊咂蕦m產史、病史、婦科查體、血β-HCG水平及超聲檢查以確診剖宮產瘢痕部位妊娠。

剖宮產瘢痕部位妊娠的治療以手術治療和藥物治療兩種為主。有報道藥物治療的方法是甲氨蝶呤的局部或全身用藥[8],但其效果文獻報道不一,參照以往文獻報道,可知藥物治療的使得盆腔感染幾率增加,而且療效較慢[9]。近些年,國外文獻報道手術清除瘢痕部位妊娠組織同時縫合裂口是治療瘢痕妊娠的最有效辦法[10]。根據部位不同,可選擇宮腔鏡治療和腹腔鏡治療2種方案。腹腔鏡可以明確地診斷瘢痕妊娠,適合妊娠病灶向腹腔或膀胱方向延伸的患者和未破裂的瘢痕妊娠患者[11]。而縫合修補子宮適合那些需要保留生育功能的患者。

本院收治的6例瘢痕妊娠患者,均在腹腔鏡下完成手術,病情得到治愈,子宮得以保留,手術成功率100%,無1例中轉開腹。其中5例同時行瘢痕修補,1例未行瘢痕修補。術后血β-HCG值均降至正常,術后陰道出血均在30 d內停止,6例患者術后2個月月經均回復正常,超聲波復查顯示回聲均勻,隨訪期間無1例患者再次妊娠。

綜上所述,對于有條件的醫院,可選擇腹腔鏡手術治療瘢痕妊娠。腹腔鏡技術是治療瘢痕妊娠的一種有效方法,創傷小、恢復快、手術時間短、術后血β-HCG下降快,安全性更高,相對于傳統的開腹手術,不僅能夠達到安全治愈瘢痕妊娠的目的,而且能夠有效保留患者生育功能,是一種高效、安全且值得推廣的微創手術方式。

[1] 曹映華，牛杰，黃榮霞.宮腹腔鏡聯合治療剖宮產瘢痕妊娠7例臨床分析[J].昆明醫學院，2010，31（3）：140-141.

[2] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology, diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2012,107(6):1373-1381.

[3] 林美芳，謝紅寧，朱云曉，等.剖宮產切口疤痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監測[J].中國臨床醫學影像雜志，2012，17(5):266－268.

[4] 羅卓瓊，周平，高峰，等.腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志，2011，24(1)：65-67.

[5] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[6] 陳玉清，常亞杰，馮邵婷.宮、腹腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用[J].中國微創外科雜志，2012，12（2）：112-113.

[7] Wang YL,Su TH,Chen HS.Operative laparoscopy for un ruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar[J].BJOG,2006,113(9):1035-1038.

[8] 張穎，成九梅，段華，等.腹腔鏡子宮動脈阻斷及子宮病灶切除在初治失敗的剖宮產瘢痕妊娠中的應用[J].中國微創外科雜志，2009，9(12)：1085-1087.

[9] Wang CJ,Chao AS,YuenL T,et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy[J].FertilSteri,2012,85(2):494.

[10] 淘露.腹腔鏡治療剖宮產瘢痕部位妊娠臨床分析[J].中外醫療，2012，12（24）：168-169.

[11] 祝賀，趙淑華，陳軍，等.宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，32(25)：4674-4675.

Objective To investigate laparoscopic treatment of cesarean scar pregnancy part ways. Methods The author retrospectively analyzed from June 2008 to June 2012 in our hospital six cases of cesarean scar pregnancy patient data.Results 6 patients were completed in laparoscopic surgery, the disease to be cured, the uterus is preserved, surgical success rate of 100%, with no conversion to open surgery. Five cases simultaneously scar repair, one case did not undergo scar repair, 3 months follow-up were able to bounce back uterus return to normal display. Conclusion Laparoscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy sites have a role and worthy of clinical use.

Laparoscopy; Cesarean scar pregnancy; Ectopic pregnancy

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.028

廣東 518172 深圳市龍崗區婦幼保健院 （楊艷）