結(jié)核性中耳炎9例臨床診治分析

帕麗達(dá)·木塔西

結(jié)核性中耳炎9例臨床診治分析

帕麗達(dá)·木塔西

目的 早期診斷，早期治療，防止嚴(yán)重的聽(tīng)力損失及并發(fā)癥的發(fā)生，以免漏診，明確診斷及治療。方法 選取9例結(jié)核性中耳炎患者，采取臨床檢查明確診斷后手術(shù)治療和抗結(jié)核、支持治療。合并有中耳膽脂瘤,或引流不暢、抗結(jié)核治療無(wú)效者,全麻插管麻醉下行“右耳鼓室鼓竇探查術(shù)+乳突根治術(shù)”。結(jié)果 出院后續(xù)服抗結(jié)核藥0.5～1年左右，門(mén)診換藥，隨訪(fǎng)結(jié)果顯示患者病情痊愈，干耳，術(shù)腔均上皮化，無(wú)復(fù)發(fā)，面癱完全恢復(fù)。結(jié)論 結(jié)核性中耳炎臨床表現(xiàn)不典型，易誤診或漏診，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視，并給予及時(shí)診斷及治療。結(jié)核性中耳炎合并面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)行手術(shù)清除中耳內(nèi)炎性肉芽組織及死骨， 通暢引流，防止并發(fā)癥，并于術(shù)后行常規(guī)抗感染治療合并抗結(jié)核治療。

結(jié)核性中耳炎；并發(fā)癥；乳突根治術(shù)

結(jié)核性中耳炎是在醫(yī)學(xué)臨床中表現(xiàn)較少的病癥。由結(jié)核桿菌感染所致，以受感染組織肉芽腫形成和細(xì)胞介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)為特征的慢性細(xì)菌感染性疾病，繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸結(jié)核[1]。近年來(lái)，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)都有不同程度的上升，尤其是肺外結(jié)核，對(duì)于此類(lèi)病例的報(bào)道在許多的國(guó)家都有不同程度的報(bào)道[2]。本研究對(duì)9例結(jié)核性中耳炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月～2012年12月結(jié)核性中耳炎患者9例，其中男5例,女4例；年齡2～39歲。病程3個(gè)月～3年;誤診1例，7例雙耳發(fā)病，2例單耳發(fā)病，單耳發(fā)病,既往均有耳漏史,黏膿性分泌物，耳痛合并同側(cè)頭疼。均有不同程度聽(tīng)力下降。專(zhuān)科檢查:均為鼓膜緊張部穿孔,外耳道并鼓室肉芽3例,肉芽為蒼白色或粉紅色。聽(tīng)力學(xué)檢查:8例患者聽(tīng)閾40～70 dB之間,均為傳導(dǎo)性耳聾,1例患兒同齡小不配合檢查聽(tīng)力。患者均經(jīng)顳骨CT掃描,顯示鼓室、鼓竇、乳突腔內(nèi)軟組織影,鼓室及乳突有骨質(zhì)破壞,其中3例乳突腔內(nèi)死骨形成,術(shù)前X線(xiàn)胸片示肺結(jié)核5例,外耳道肉芽組織病理學(xué)檢查明確為結(jié)核,其余3例X 線(xiàn)胸片正常,術(shù)前均診斷為慢性化膿性中耳炎合并膽脂瘤。

1．2 誤診1例臨床資料 患兒男性，2歲，哈薩克族，因右耳反復(fù)流膿伴消瘦3個(gè)月，頸部發(fā)現(xiàn)腫塊，右側(cè)面癱1個(gè)月，以慢性中耳炎（膽脂瘤型）合并面癱為診斷收入院。體檢：營(yíng)養(yǎng)差，精神差，頸部雙側(cè)可觸及2～3個(gè)蠶豆大小皮下結(jié)節(jié)，表面不平，質(zhì)地硬，可活動(dòng)，頸軟，無(wú)抵抗，皮膚彈性差，耳科檢查:雙側(cè)耳廓無(wú)畸形,左外耳道通暢,右側(cè)外耳道可見(jiàn)膿性分泌物，稀薄，呈黃色，有臭味，外耳道腫脹，鼓膜無(wú)法查出（患兒不配合查體），右側(cè)額文消失，右側(cè)鼻唇溝消失，右眼閉合不全，口角向左歪斜。入院后常規(guī)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞46.0×109/L，血色素74 g/L胸片：考慮雙肺1型結(jié)核（已鈣化），乳突CT：右耳鼓竇炎，肉芽組織形成，請(qǐng)兒科會(huì)診考慮淋巴瘤？建議轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)科后做骨髓穿刺：白細(xì)胞17血色素83 g/L，血細(xì)胞檢查：類(lèi)白血病反應(yīng)，確診為：（1）缺鐵性貧血，類(lèi)白血病反應(yīng)；（2）右耳中耳鼓竇炎并周?chē)悦姘c；（3）頜下淋巴結(jié)炎，治療上給抗炎，支持，輸血后患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，頸部包塊有所縮小，白細(xì)胞下降至17×109/L，除外惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)本科。

1．3 方法 誤診患者轉(zhuǎn)科后病情平穩(wěn)后在全麻插管麻醉下行“右耳鼓室鼓竇探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外耳道后壁骨質(zhì)破壞，術(shù)腔充滿(mǎn)肉芽組織和壞死骨片，鼓室蓋，鼓竇蓋已破壞，暴露硬腦膜，色正常，中耳結(jié)構(gòu)破壞，前下方組織松軟，分離是大量紫色血液滲出，考慮頸靜脈球已破壞，立即明膠海綿止血，徹底清理病灶，取出物送病檢。術(shù)腔碘仿紗條填塞，縫合切口，加壓包扎。術(shù)后保持呼吸道通常，吸氧，抗炎，止血，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第四日病檢回報(bào)：有少量死骨，纖維組織發(fā)生變性，壞死。病理診斷：膽脂瘤型中耳炎。請(qǐng)術(shù)后第7天拆線(xiàn)，取出術(shù)腔填塞物，定時(shí)換藥，術(shù)后第8天開(kāi)始患兒發(fā)燒，體溫39.9℃，腹脹，無(wú)排氣，查體：腹部膨隆，心率快，呼吸急促，急查血常規(guī)，電解質(zhì)，白細(xì)胞27.0×109/L，血色素55 g/L，血小板533×109/L，鉀2.97 mmol/L,在小兒科醫(yī)師指導(dǎo)下給補(bǔ)鉀，肛管排氣，輸血，隔日輸血漿，抗感染等治療后緩解病情。幾天后患兒出現(xiàn)全身浮腫，呼吸急促，體溫不穩(wěn)定，無(wú)排氣，腹脹，請(qǐng)外科會(huì)診考慮麻痹性腸梗阻，建議做腹部透視，肝臟B超。顯示：胸腔，腹腔中有少量胸水，腹水，排除腸梗阻。肺部拍片：雙肺門(mén)淋巴結(jié)核，胸膜炎，急查血漿蛋白，血沉，蛋白低，請(qǐng)肺科會(huì)診指示：診斷為結(jié)核性胸膜炎，腹膜炎。給予抗?jié)常寡祝瑘?bào)病危，輸白蛋白，術(shù)后標(biāo)本再次病檢：有少量死骨，纖維組織發(fā)生變性，壞死。符合結(jié)核性中耳炎合并膽脂瘤，診斷明確為：結(jié)核性中耳炎并發(fā)結(jié)核性胸膜炎，腹膜炎。再次請(qǐng)小兒科會(huì)診建議轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)科診斷：（1）結(jié)核性中耳炎并面癱。（2）貧血。（3）雙肺門(mén)淋巴結(jié)核。（4）結(jié)核性胸膜炎。（5）低蛋白血癥。在兒科住院期間，鞏固治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫力，其余8例患者結(jié)核性中耳炎合并肉芽組織膽脂瘤形成，在全麻下行“乳突根治術(shù)”術(shù)腔充滿(mǎn)肉芽組織和壞死骨片，3例患者有膽脂瘤，中耳結(jié)構(gòu)破壞，徹底清理病灶后送病檢，碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后病檢回報(bào)：結(jié)核，3例患者合并有膽脂瘤，取出術(shù)腔紗條后用利福平沙條換藥，術(shù)后抗?jié)持委?.5～1年。

2 結(jié)果

出院后續(xù)服抗結(jié)核藥0.5～1年左右，本科室門(mén)診換藥，隨訪(fǎng)1～2年，病情痊愈，干耳，術(shù)腔均上皮化，無(wú)復(fù)發(fā)，面癱完全恢復(fù)。

3 討論

結(jié)核性中耳鼓竇炎合并面癱為少見(jiàn)，多見(jiàn)于嬰幼兒，多繼發(fā)于其他結(jié)核病變，主要是肺結(jié)核之后，原發(fā)性者少見(jiàn)。病原菌可循咽鼓管侵入中耳或經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)侵入中耳及乳突。結(jié)核性中耳炎的患兒治療后才能體會(huì)到我們對(duì)結(jié)核性中耳炎的認(rèn)識(shí)不夠深刻。術(shù)前術(shù)后未及時(shí)使用抗癆藥物，出現(xiàn)并發(fā)癥（胸水、腹水、低蛋白），凡遇耳部疾患，經(jīng)常規(guī)治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或反而加重者，應(yīng)考慮是否是結(jié)核，應(yīng)重視X線(xiàn)拍片檢查，勿濫用激素，必要時(shí)行活組織病檢。其中誤診的主要原因?yàn)榛颊叩陌Y狀表現(xiàn)的不明顯、詢(xún)問(wèn)病史情況不仔細(xì)、耳科檢查不仔細(xì)以及綜合分析不全面。“結(jié)核性中耳炎”病例較少見(jiàn),臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少，臨床表現(xiàn)不典型,術(shù)前影像學(xué)檢查常無(wú)特異表現(xiàn),檢測(cè)手段受限,容易誤診。 結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查。患者有以下情況特別注意：（1）病程短、無(wú)明顯發(fā)病誘因；（2）抗生素治療效果不佳,容易復(fù)發(fā)；（3）肉芽呈蒼白色；（4）早期出現(xiàn)嚴(yán)重聽(tīng)力下降甚至感音神經(jīng)聾者；（5）顳骨CT提示骨質(zhì)破壞嚴(yán)重,特別是出現(xiàn)死骨者；（6）有結(jié)核病史或既往史[3-4]、結(jié)核接觸史者,特別是嬰幼兒未接種卡介苗而出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀者；（7）面癱發(fā)生早者，應(yīng)及時(shí)行耳道分泌物結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PCR、PPD、胸片、結(jié)核抗體、鼓室肉芽活檢等檢測(cè)進(jìn)一步檢查排除確診,以免漏診。確診后,治療包括全身和局部抗結(jié)核治療藥物的應(yīng)用、手術(shù)治療和支持治療。對(duì)于急性開(kāi)放性肺結(jié)核合并結(jié)核性中耳炎時(shí),早期有效的抗結(jié)核治療可以防止嚴(yán)重的聽(tīng)力損失及并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)那些引流通暢、無(wú)并發(fā)癥的結(jié)核性中耳炎患者應(yīng)積極抗結(jié)核治療。對(duì)于合并有中耳膽脂瘤,或引流不暢、抗結(jié)核治療無(wú)效,或合并有顱內(nèi)外并發(fā)癥者,則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,同時(shí)聯(lián)合抗結(jié)核治療。加深對(duì)結(jié)核性中耳炎臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),以及時(shí)確診,減少漏診[5]。

[1] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，2：1173-1176.

[2] 張建，王凱，張宇園，等.結(jié)核性中耳炎臨床診治分析[J]．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(1):101．

[3] 孫淑清，陳志，白春風(fēng).結(jié)核性中耳炎誤診1列分析[J]．中華耳科學(xué)雜志，2010,8（2）:23.

[4] 李同美，楊燁，張倩.結(jié)核性中耳炎12例臨床觀察[J]．聽(tīng)力學(xué)與言語(yǔ)疾病雜志，2005,13（6）:454.

[5] 李志勇，劉世喜，鄒劍，等.結(jié)核性中耳乳突炎的誤診原因探討[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（22）:1252-1254.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.043

新疆 835000 新疆維吾爾自治區(qū)伊犁州新華醫(yī)院耳鼻咽喉科（帕麗達(dá)·木塔西）