有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肺部感染的臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)變遷及治療方法探討

劉桂華 那昱華 錢 欣

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肺部感染的臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)變遷及治療方法探討

劉桂華 那昱華 錢 欣

目的 探討ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肺部感染的臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)變遷及治療方法探討。方法 回顧性分析ICU住院的進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的50例肺部患者臨床資料。結(jié)果 50例患者中，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間為75～416 d，有5例患者痊愈出院，撤機(jī)后好轉(zhuǎn)出院患者7例，患者主動(dòng)放棄治療的有19例，仍繼續(xù)保持機(jī)械通氣患者有5例，死亡14例；50例患者在肺部感染時(shí)微生物培養(yǎng)陽性，其中有7例患者經(jīng)過確診無明確肺部感染后停用抗生素1周以上無感染加重跡象。結(jié)論 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肺部感染致病菌較為繁多，且可以表現(xiàn)為細(xì)菌耐藥性頻發(fā)，主要治療方法為長(zhǎng)期聯(lián)合使用多種抗生素治療，ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣肺部感染并不是持續(xù)存在，常呈波動(dòng)表現(xiàn)，所以建議一種抗生素可以間隔一段時(shí)間重復(fù)使用，這樣可以有效地避免抗生素停用造成的菌群失調(diào)。

有創(chuàng)機(jī)械通氣；肺部感染；病原菌

作為肺部經(jīng)過嚴(yán)重感染導(dǎo)致的慢性阻塞性肺部疾病，患者在肺部被感染后導(dǎo)致呼吸功能出現(xiàn)衰竭減退，出現(xiàn)自主的呼吸不暢，氧氣吸入量無法滿足機(jī)體正常需求，此時(shí)需要對(duì)ICU中呼吸科重癥患者常采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。在使用器械維持患者正常呼吸時(shí)，由于機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，并且使用人工氣道，在延長(zhǎng)的機(jī)械通氣期間可能反復(fù)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，同時(shí)，開放的創(chuàng)口也是肺部感染的主要原因，而控制肺部感染是ICU患者預(yù)后的主要影響因素[1]。ICU肺部感染常規(guī)采用抗生素進(jìn)行抗感染治療，但是往往ICU中有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間往往較長(zhǎng)，因而對(duì)其治療造成較大的困難，其致病菌會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所改變，長(zhǎng)時(shí)間的一種抗生素治療會(huì)造成致病菌耐藥性增強(qiáng)[2-3]。本研究通過回顧性分析50例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的肺部感染的臨床資料，探討其臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)變遷級(jí)治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究采用內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院2012年1月～2013年6月呼吸科ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣肺部感染患者50的臨床資料，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)變遷及治療方法。50例患者中，男34例，女16例；年齡34～79歲，平均年齡（61.0±5.2）歲；患病分別為COPD患者13例，肺癌患者6例，高血壓患者11例，腦出血后遺癥4例，糖尿病10例，冠心病4例，腦外傷2例。

1.2 方法 所有患者在進(jìn)行ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣72 h出現(xiàn)肺部感染癥狀，綜合其癥狀表現(xiàn)，所有患者在24 h內(nèi)采集痰的細(xì)菌和培養(yǎng)，此外在不同通氣時(shí)段檢查患者的痰的細(xì)菌培養(yǎng)，主要是每隔30 d（1個(gè)月）患者的細(xì)菌變異情況，并隨時(shí)調(diào)節(jié)抗生素用量。應(yīng)根據(jù)患者自身的身體條件安排好臨床護(hù)理（加強(qiáng)床旁隔離，無菌操作）。

2 結(jié)果

50例患者中，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間最少75 d，最多416 d，經(jīng)過治療后，5例患者痊愈出院，有7例患者撤機(jī)后好轉(zhuǎn)出院，19例患者主動(dòng)放棄治療，研究結(jié)束時(shí)間仍在保持通氣轉(zhuǎn)臺(tái)的有5例，14例死亡；50例患者在肺部感染時(shí)微生物培養(yǎng)陽性。

臨床肺部感染主要表現(xiàn)出肺部出現(xiàn)浸潤(rùn)陰影膿性痰分泌物和血常規(guī)白細(xì)胞升高；進(jìn)行痰培養(yǎng)結(jié)果表明，在進(jìn)行的316次痰培養(yǎng)過程中，235次培養(yǎng)出單一病原菌，57次培養(yǎng)出2種病原菌，1次培養(yǎng)出3種病原菌，23次并未培養(yǎng)出病原菌。病原菌多為陽性菌，少數(shù)有陰性菌。

3 討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肺部感染率高達(dá)100%，并且感染細(xì)菌種類繁多，感染癥狀頻發(fā)，患者身體的其他部位因?yàn)槠渌A(chǔ)病及抵抗力的下降而導(dǎo)致出現(xiàn)感染,因此在治療時(shí)需較長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素類藥物。但是，患者由于長(zhǎng)時(shí)間使用一種抗生素，造成后期應(yīng)用抗生素來抑制感染的效果大大降低。

呼吸科ICU患者在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，由于創(chuàng)口對(duì)外開放，造成細(xì)菌滋生，進(jìn)而引發(fā)感染的發(fā)生，肺部感染時(shí)最為常見的感染，身體的其他部位也可以由基礎(chǔ)感染造成全身或局部感染，進(jìn)而造成患者免疫力低下，感染擴(kuò)散或者加重，由于感染部位不同，其致病菌也大不相同，而且隨著抗生素的應(yīng)用，致病菌易產(chǎn)生多重耐藥性，對(duì)臨床用藥造成極大困擾。目前在臨床上，治療ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的肺部感染主要采用長(zhǎng)期應(yīng)用多重抗生素，間歇性應(yīng)用同一種抗生素，以減少耐藥性的產(chǎn)生，提高治療效

果[4-5]。

本次研究中，50例患者主要以COPD患者為主，其年齡普遍偏大，因此為治療增加更大的難度，老年患者由于其自身因素，患其他相關(guān)疾病較多，嚴(yán)重影響患者撤機(jī)的時(shí)間，進(jìn)而通氣時(shí)間變長(zhǎng)，治療難度大大增加，此外，痰培養(yǎng)檢出陽性菌較多，對(duì)抗生素的抗感染治療提供比較可靠的依據(jù)[6]。本次研究中，在患者機(jī)械通氣1個(gè)月內(nèi)，痰培養(yǎng)的致病菌種主要以革蘭氏陰性桿菌較多，包括銅綠假單胞桿菌和綠膿桿菌，真菌中主要以白色念珠菌為主，此時(shí)用藥可采取常規(guī)抗生素治療，且致病菌的耐藥性并未產(chǎn)生，臨床抗感染效果較為良好。在患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣第2個(gè)月，患者的致病菌開始產(chǎn)生耐藥菌，治療難度增加，由于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，導(dǎo)致曲霉感染發(fā)生，此時(shí)可選用萬古霉素、替考拉寧等藥物聯(lián)合使用，可以得到可靠的療效，并可以有效地對(duì)抗致病菌的耐藥性[7]。此外，在持續(xù)性抗感染治療期間，有些患者的痰培養(yǎng)顯示致病菌并未有大幅度滋生，證明肺部感染并不是可持續(xù)性地存在，感染存在波動(dòng)性表現(xiàn)。在臨床試驗(yàn)中，有3例患者在用藥控制感染后并未發(fā)現(xiàn)感染有繼續(xù)擴(kuò)散現(xiàn)象，停藥1周發(fā)現(xiàn)并無感染加重現(xiàn)象，大部分患者采用間歇次停藥或者換藥治療，期間效果明顯，因此，可以考慮間歇性用藥和換藥治療聯(lián)合應(yīng)用，避免應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)[8]。

總之，ICU患者肺部感染發(fā)生的可能性較大，但是持續(xù)的時(shí)間可以隨著患者用藥的情況變化而變化，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)及痰培養(yǎng)后判斷感染程度，合理安排用藥，如果情況允許，可以暫停抗生素的使用，或者選用另一種抗生素，減少致病菌耐藥性增加的可能，同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者自身的身體條件安排好臨床護(hù)理，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，盡早撤機(jī)，減少死亡率。

[1] 齊天杰，閻錫新，張魯濤，等.重癥監(jiān)護(hù)病房超長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肺部感染臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33（8）：1147-1148.

[2] 宋歌，劉瑞娟，呂月濤.支氣管肺泡灌洗聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的臨床觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25（10）：5-7.

[3] 劉歡.臨床肺部感染評(píng)分對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者下呼吸道檢出多重耐藥菌的臨床分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（11）：680，682.

[4] 李麗珍，張新日，邢景才，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2010，27（2）：129-130.

[5] 孫艷林，郭云萍，李梅霞.機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的預(yù)防及護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（1）：125-126.

[6] 李雪英，胡蘇萍，楊珍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].臨床肺科雜志，2011，16（11）：1757-1758.

[7] 趙波.機(jī)械通氣并發(fā)呼吸性相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理，2010，11（4）：495-496.

[8] 王有蕓.機(jī)械通氣患者肺部感染的原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（12）：156-157.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.012

內(nèi)蒙古 022150 內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院CCU （劉桂華 那昱華）內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院ICU （錢欣）

錢欣 E-mail：512302726@qq.com