胎兒心臟超聲篩查在先天性心臟病檢測(cè)中的應(yīng)用

吳貽怡

桂林市人民醫(yī)院超聲診斷科，廣西桂林　541000

胎兒心臟超聲篩查在先天性心臟病檢測(cè)中的應(yīng)用

吳貽怡

桂林市人民醫(yī)院超聲診斷科，廣西桂林541000

目的 評(píng)價(jià)胎兒超聲篩查在先心病診斷中的應(yīng)用效果，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)。方法 2012年1月—2012年11月，以常規(guī)五心切面篩查3492例，2012年12月—2013年12月以七心切面篩查3714例；回顧性分析既往產(chǎn)前超聲畸形篩查孕婦結(jié)果，探討高危因素對(duì)先心病發(fā)病率影響，不同掃查切面特點(diǎn)。結(jié)果 先心病109例（1.51%），終止妊娠者99例，70例經(jīng)尸體解剖證實(shí)，成功妊娠10例產(chǎn)后超聲確診，未伴有高危因素者先心病發(fā)病率0.83%低于伴有高危因素者2.90%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；間隔是心臟病最常涉及部位，單純室間隔缺損、心內(nèi)膜缺損、右室雙出口發(fā)生率較高，被四腔心切面檢出異常比重最高，其次為大動(dòng)脈交叉切面；五心切面與七心切面在不同系統(tǒng)先天心臟畸形診斷符合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 胎兒心臟超聲篩查在先天性心臟病檢測(cè)中效用較好，五心切面、七心切面診斷效用均較高，兩者篩查效用無(wú)顯著性差異，可診斷絕大多數(shù)心臟及周?chē)芑危瑸榧霸缫a(chǎn)提供依據(jù)；先心病與危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，超聲檢查前進(jìn)行高危因素篩查，調(diào)整掃查策略，有助于提高篩查效用；五心切面、七心切面掃查對(duì)間隔發(fā)育異常檢出率相對(duì)較低，超聲篩查具有一定局限性。

先天性心臟病；胎兒心臟超聲；產(chǎn)前檢查

先天性心臟病（congenital heart disease）簡(jiǎn)稱(chēng)先心病，是臨床常見(jiàn)先天病，發(fā)病率約為8‰～12‰，我國(guó)現(xiàn)存先心病患兒約150萬(wàn)，每年新增先心病患兒15萬(wàn)～20萬(wàn)，近年來(lái)隨著致病因素的增多，其發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，先心病已成為社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。先心病是致嬰幼兒死亡、殘疾的主要原因，約有1/5先心病為復(fù)雜、難治易致早期死亡類(lèi)型，許多患兒長(zhǎng)期帶病生長(zhǎng)，喪失正常生活能力，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。多數(shù)帶病出生先心病患兒已能得到有效治療，但仍有部分先心病患，因心臟發(fā)育嚴(yán)重障礙只能行姑息手術(shù)，心臟病二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵是胎兒先心病篩查，超聲具有廉價(jià)、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，是先心病篩查重要技術(shù)手段[2]。該次研究回顧性分析該院2012年1月—2013年12月，該院產(chǎn)前診斷中心可行產(chǎn)前超聲畸形篩查孕婦7206例既往胎兒心臟超聲篩查結(jié)果，評(píng)價(jià)篩查效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該院產(chǎn)前診斷中心可行產(chǎn)前超聲畸形篩查孕婦7206例，年齡18～43歲，平均（25.0±4.1）歲，孕周16～39周，平均（25.0±4.1）周。其中伴有先心病高危因素孕婦2377例，高危因素包括心外畸形、孕早期病毒感染、染色體異常、高齡、放射性與毒害物質(zhì)接觸史、先心病家族病史、不良妊娠史等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料均完整；（2）依從性良好，檢查順利。2012年1月—2012年11月，以常規(guī)五心切面篩查3492例，2012年12月—2013年12月以七心切面篩查3714例。

1.2方法

1.2.1診斷方法儀器選用美GE公司產(chǎn)LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，符合胎兒先心病篩查條件。均由主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，協(xié)助患者取仰臥位，檢查中可換側(cè)臥位，先行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查、測(cè)量，在開(kāi)展先心病篩查時(shí)，遵照常規(guī)路徑，行七切面順序分段檢查，疊加彩色多普勒血流顯像（CDFI），必要時(shí)聯(lián)合M型超聲全方位復(fù)查，同時(shí)觀察胎兒行動(dòng)周期表現(xiàn)。

五心切面篩查包括:（1）四腔心切面:四腔心切面（FCV）：橫切掃查胎兒胸腔，判斷有無(wú)單心房、單心室、右位心、心內(nèi)膜墊缺損等先心病；（2）左室流出道切面；（3）右室流出道切面；（4）三血管切面（3VT）：觀察肺動(dòng)脈主干、動(dòng)脈導(dǎo)管等處，判斷有無(wú)血管病變；（5）主動(dòng)脈弓切面：顯示腹主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其周?chē)埽唬?）動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面，顯示分支、角度。

七切面順序分段法行先天心臟病篩查：（1）胎兒上腹部橫切面，檢查肝、胃、下腔靜脈與腹主動(dòng)脈解剖位置，判斷有無(wú)內(nèi)臟或心房反位；（2）四腔心切面；（3）大動(dòng)脈交叉切面：觀察升主動(dòng)脈前壁與室間隔，右心室流出道切面，判斷有無(wú)左心發(fā)育不良、室間隔缺損、完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈閉鎖等畸形；（4）三血管-氣管切面；（5）主動(dòng)脈弓切面；（6）上、下腔靜脈長(zhǎng)軸切面：顯示右心室、三尖瓣等處結(jié)構(gòu)[4]。常規(guī)無(wú)切面，

1.2.2處理辦法將先心病診斷結(jié)果告知胎兒父母，選擇終止妊娠或繼續(xù)妊娠，終止妊娠者進(jìn)行尸體解剖確診，繼續(xù)妊娠者復(fù)查。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS18.0軟件處理所獲數(shù)據(jù)資料，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1診斷結(jié)果

共檢出先心病109例（1.51%），均獲得隨訪，其中選擇終止妊娠者99例，引產(chǎn)后70例經(jīng)尸解剖證實(shí)，繼續(xù)妊娠成功妊娠10例均行產(chǎn)后超聲心動(dòng)診斷確診。4829例未伴有高危因素者，后確診先心病40例（0.83%）低于伴有高危因素者2.90%（69/2377），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（經(jīng)矯正χ2=48.11，P=0.00＜0.05）。

101例先心病類(lèi)型：涉及系統(tǒng)按照比重從高至低分別為間隔發(fā)育異常、大血管及錐干畸形、右心系統(tǒng)異常、左心系統(tǒng)異常；畸形類(lèi)型按照比重大小從高至低前五位分別為單純室間隔缺損、心內(nèi)膜缺損、右室雙出口、法洛四聯(lián)癥、左心發(fā)育不全；產(chǎn)后超聲集中在間隔缺損（見(jiàn)表1）。

2.2不同檢查方法檢出率比較

五心切面與七心切面在不同系統(tǒng)下先天心臟畸形診斷情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

3　討論

產(chǎn)前檢查是防治先心病的重要環(huán)節(jié)，近年來(lái)，隨著產(chǎn)檢的普及我國(guó)先心病檢出率逐年上升，但發(fā)病率有增無(wú)減，產(chǎn)前檢查重要性越加凸顯[4]。該次研究中，開(kāi)展產(chǎn)前超聲共檢出先心病109例，病發(fā)率1.51%，高于全國(guó)大范圍統(tǒng)計(jì)，這與納入診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本次研究納入孕婦均為自愿行胎兒超聲者，其中相當(dāng)一部分伴有高危致畸因素，自愿進(jìn)行胎兒心臟超聲一定程度上也表明孕婦存在這方面的顧慮，孕期可能發(fā)生致畸事件如接觸放射性物質(zhì)、服用藥物、發(fā)生感染，或自身身體狀況欠佳如合并癥、高齡，或有先天性疾病家族病史[5]。篩查高危因素成為先心診斷重要項(xiàng)目之一，有助于提高篩查效率，該次研究中伴有明確高危因素先心發(fā)病率2.90%高于未伴有高危因素者0.83%，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

表1　心臟畸形系統(tǒng)類(lèi)型、畸形類(lèi)型與處理情況分布[n（%）]

表2　五心切面與七心切面診斷畸形情況[n（%）]

從胚胎發(fā)育角度看，循環(huán)系統(tǒng)是最先發(fā)育成熟的系統(tǒng)，其中心臟可在第8周成熟，為先心病早期產(chǎn)檢提供了基礎(chǔ)，但檢出率無(wú)法保證，一般需要經(jīng)過(guò)隨訪，且早期產(chǎn)檢覆蓋率并不理想，家屬對(duì)其安全性尚存在疑慮。該次研究超聲常見(jiàn)孕周在16～39周，其中多為中晚期產(chǎn)檢，由于妊娠晚期引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，孕中期是超聲診斷先心病的理想時(shí)期[6]。

先心超聲檢查觀測(cè)原理是：心臟各腔室及大血管不對(duì)稱(chēng)是先心病的可靠信號(hào)，致死性畸形如左心發(fā)育不全綜合征、肺動(dòng)脈閉鎖、單心房等診斷較易，該次研究中此類(lèi)患者均引產(chǎn)，非致死性畸形多見(jiàn)間隔缺損，也是手術(shù)最常見(jiàn)的先心類(lèi)型，家屬可考慮繼續(xù)妊娠，該組10例成功妊娠，經(jīng)產(chǎn)后超聲確診[6]。

目前，孕中期超聲診斷先心的方法主要可分為四腔心切面篩查、四腔心切面聯(lián)合三血管-氣管切面、五橫切面等多種篩查方法，各有優(yōu)劣，理論上掃查切面覆蓋范圍越廣，篩查效用越高，但在實(shí)際操作中檢出率易受醫(yī)師水平、實(shí)際操作等因素影響[7]。該次研究中，五心切面與七心切面篩查先天性心臟病分別漏診6例、5例，誤漏診率分別為11.54%和8.77%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)，提高醫(yī)師技術(shù)水平是提高先心篩選效用的可靠途徑。間隔發(fā)育異常是最易被誤漏診的先天畸形[8]，該次研究中，誤漏診11例均為間隔發(fā)育異常。間隔發(fā)育異常是目前最常見(jiàn)也是手術(shù)治療最多的的先心病之一，因病變?cè)谛呐K內(nèi)部，若缺損較小，開(kāi)展檢查時(shí)間過(guò)早，超聲敏感性不足，此外胎兒活動(dòng)過(guò)強(qiáng)，也可能導(dǎo)致漏診，考慮到過(guò)于復(fù)雜的心切面對(duì)胎兒穩(wěn)定性、醫(yī)師技術(shù)水平要求更高，推廣七心切面尚值得研究，臨床上已有針對(duì)間隔缺損的超聲診斷技術(shù)但普及率并不高[9]。

該研究中，據(jù)檢出比重高至低排序切面分別為四腔心切面、大動(dòng)脈交叉切面、上-下腔靜脈長(zhǎng)軸切面、三血管氣管切面、主動(dòng)脈弓切面、胎兒上腹部橫切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面，四腔心切面檢出比重僅占49.54%，難以滿(mǎn)足需要，但也有學(xué)者認(rèn)為心外畸形多伴有其它畸形，在常規(guī)超聲全身篩查時(shí)檢出率較高，可合并處理，作為引產(chǎn)指征。目前，臨床上廣泛采用分級(jí)方法篩查先心病，即對(duì)未伴有高危因素者，采取四腔切面束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法，可滿(mǎn)足絕大多數(shù)心系統(tǒng)異常、間隔缺損畸形篩查，其中多數(shù)有手術(shù)治愈、存活可能新生兒依靠此法檢出。針對(duì)伴有高危因素者，實(shí)施七切面掃查，可較全面的診斷心臟及大血管畸形。

綜上所述：胎兒心臟超聲篩查在先天性心臟病檢測(cè)中效用較好，五心切面、七心切面診斷效用均較高，兩者篩查效用無(wú)顯著性差異，可診斷絕大多數(shù)心臟及周?chē)芑危瑸榧霸缫a(chǎn)提供依據(jù)；先心病與危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，超聲檢查前進(jìn)行高危因素篩查，調(diào)整掃查策略，有助于提高篩查效用；五心切面、七心切面掃查對(duì)間隔發(fā)育異常檢出率相對(duì)較低，超聲篩查具有一定局限性，開(kāi)展多次產(chǎn)檢、盡量在胎動(dòng)不明顯時(shí)檢查、提高檢查操作技術(shù)水平，是彌補(bǔ)超聲診斷缺陷的可靠途徑。

[1]陳樹(shù)寶.胎兒先天性心臟病發(fā)病及自然轉(zhuǎn)歸 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(4):241-243.

[2]馬永紅.產(chǎn)前超聲診斷實(shí)用圖譜[M].昆明:云南民族出版社，2012.

[3]劉愛(ài)蘭,田建英.超聲檢查在產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟病中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011(5):148.

[4]馬林.胎兒心臟超聲篩查在先天性心臟病檢測(cè)中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健雜志，2013，28(1):5492-5493.

[5]李軍，蘇海礫，張軍，等.胎兒先天性心臟病的超聲診斷及分型[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20(11):940-943.

[6]谷孝艷，何怡華，劉鯤，等.超聲心動(dòng)圖檢查1286例胎兒的漏診誤診分 析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(11):1026-1030.

[7]張瑋，謝玉環(huán)，馬利亞，等.Yagel法在產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性心臟病的臨床研究[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(8):1092-1094.

[8]郭寧，王玲，黃猛，等.超聲心動(dòng)圖診斷胎兒先天性心臟病的應(yīng)用價(jià)值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47(5):551-554.

[9]吳娟，粟河舟，叢娟，等.斷層超聲顯像技術(shù)聯(lián)合時(shí)間空間相關(guān)技術(shù)在胎兒室間隔缺損篩查中的應(yīng)用 [J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，26(11): 71-74.

R541.1

A

1674-0742（2014）12（b）－0192-02

2014-10-23）

吳貽怡（1979.10-），女，廣西桂林市人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：成人及胎兒先天性心臟病、成人后天獲得性心臟病。