超聲造影鑒別良性與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義

王玉林 巴 穎

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）

超聲造影鑒別良性與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義

王玉林1巴 穎2

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）

目的 觀察不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影特點(diǎn)，明確該診斷技術(shù)在鑒別良惡性結(jié)節(jié)中的臨床意義。方法 選取本院經(jīng)病理診斷確診的71例甲狀腺乳頭狀癌患者、47例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，分別在術(shù)前使用超聲造影技術(shù)對目標(biāo)結(jié)節(jié)進(jìn)行觀察，記錄增強(qiáng)隨時(shí)間變化特點(diǎn)及增強(qiáng)強(qiáng)度達(dá)峰時(shí)結(jié)節(jié)特征，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 甲狀腺乳頭狀癌開始出現(xiàn)灌注的時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均晚于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部主要表現(xiàn)為不均勻的強(qiáng)化，邊緣主要表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化，并且甲狀腺乳頭狀癌的強(qiáng)化程度低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在超聲造影下具有多種差異，臨床醫(yī)師應(yīng)重視超聲造影對于診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的作用。

結(jié)節(jié)；乳頭狀癌；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；超聲造影；鑒別診斷

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)正逐漸成為一種臨床常見病，約有1%的男性在觸診時(shí)能觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，而女性的這一數(shù)據(jù)更是高達(dá)6%。在諸多甲狀腺結(jié)節(jié)疾病中，甲狀腺惡性腫瘤是引起最多關(guān)注的一種，其發(fā)病率在過去的30年間上升了3倍。其中，最常見的甲狀腺乳頭狀癌擁有較好的預(yù)后。得益于超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生已能夠在很大程度上于術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度，從而確定是否手術(shù)、手術(shù)范圍、淋巴清掃范圍等重要命題。但是臨床工作中，有少部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)、血流信號特征與良性結(jié)節(jié)非常之相似，給臨床鑒別診斷造成了巨大的困難，不利于對患者的治療工作。超聲造影是一種利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，以明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)。目前，此技術(shù)已經(jīng)在肝臟等腹腔臟器相關(guān)的腫瘤診斷中得到應(yīng)用，但在甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)疾病的診斷中，此技術(shù)尚在探索階段[1]。本研究旨在探討超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)疾病良惡性鑒別中的意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年6月，我院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者118例。其中，甲狀腺乳頭狀癌71例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47例。全部患者均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)病變性質(zhì)，病理診斷按照世界衛(wèi)生組織（2003）標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前利用常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影定位可疑結(jié)節(jié)，并分析其影像學(xué)特點(diǎn)。

1.2 試劑、儀器與方法

1.2.1 試劑 SonoVue（SF6，Bracco公司）25 mg、生理鹽水。取25mg SonoVue與5 mL生理鹽水充分混合，振蕩均勻至形成白色的富含氣泡的懸濁液，用10 mL注射器抽取1.5 mL備用。

1.2.2 儀器 iU22超聲診斷儀（PHILIPS公司），探頭L12-5、探頭L9-3。首先，采用探頭L12-5（頻率設(shè)定：5～12 MHz）行常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲，觀察臨床考慮需醫(yī)療干預(yù)的結(jié)節(jié)。其后，采用L9-3探頭（頻率設(shè)定：7.5 MHz），定位于常規(guī)超聲所定位的結(jié)節(jié)，通過套管針注入1.5 mL顯影劑，用5.0 mL生理鹽水沖管。在注入顯影劑的同時(shí)開始計(jì)時(shí)，并連續(xù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察靜脈注入造影劑后對應(yīng)結(jié)節(jié)的影像變化3 min，記錄病灶灌注隨時(shí)間改變情況、達(dá)峰時(shí)結(jié)節(jié)灌注均勻性（包括結(jié)節(jié)內(nèi)部和邊緣）。保存錄像備分析。

1.2.3 方法 術(shù)后與術(shù)者、病理科閱片者溝通，明確切除結(jié)節(jié)為超聲所觀察到的結(jié)節(jié)。圖像分析采用TomTec公司的超聲圖像處理分析軟件，分析其強(qiáng)度-時(shí)間曲線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影時(shí)間—強(qiáng)度時(shí)間曲線分析 甲狀腺乳頭狀癌開始出現(xiàn)灌注的時(shí)間晚于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲狀腺乳頭狀癌的強(qiáng)化上升曲線更為平淡，達(dá)峰時(shí)間慢于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組的消退時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 目標(biāo)結(jié)節(jié)強(qiáng)化特征分析 選擇強(qiáng)化到峰值的超聲影像進(jìn)一步分析結(jié)節(jié)的強(qiáng)化特征。甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部主要表現(xiàn)為不均勻的強(qiáng)化，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在這一特征上以均勻強(qiáng)化為主，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。甲狀腺乳頭狀癌的邊緣強(qiáng)化特征方面，而不規(guī)則強(qiáng)化41例，占比57.7%，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不規(guī)則強(qiáng)化7例，占比14.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；強(qiáng)化程度方面，甲狀腺乳頭狀癌以低于正常組織強(qiáng)化程度為主要特征，61例，占85.9%，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫恰好相反，同組數(shù)據(jù)為3例，占比6.4%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官之一。甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)性疾病發(fā)病率正逐年上升，正侵害人們的健康，其中又以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，其發(fā)生占所有甲狀腺惡性腫瘤的60%～80%。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其預(yù)后遠(yuǎn)好于其他惡性腫瘤，5年生存率可達(dá)60%～90%[2]。因此，早期診斷對于患者預(yù)后就顯得極為重要。目前，臨床主流的診斷方法為常規(guī)頸部超聲及彩色多普勒超聲。具體來說，主要是通過結(jié)節(jié)內(nèi)部是否低回聲、結(jié)節(jié)縱橫比是否＞1、邊界是否模糊、是否伴有點(diǎn)狀鈣化、是否有淋巴轉(zhuǎn)移征象、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號是否豐富等諸多超聲惡性征象來評估。以現(xiàn)有的技術(shù)條件，直徑＞2 mm的結(jié)節(jié)可以清楚地通過高分辨超聲顯示，其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性可達(dá)74%～82%，如果結(jié)合細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，準(zhǔn)確性更是可以＞90%[3]。但對于直徑≤2 mm的結(jié)節(jié)，或者少部分超聲征象不具有典型性的結(jié)節(jié)，其術(shù)前診斷仍然是一個(gè)難題。

超聲造影是一種新的超聲成像方式，通過顯示造影劑微泡的運(yùn)動(dòng)、分布，了解感興趣區(qū)域的血流灌注狀態(tài)以判斷對應(yīng)結(jié)節(jié)的性質(zhì)。此項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在肝臟等腹腔臟器的腫瘤診斷中得到了較好的應(yīng)用，在甲狀腺結(jié)節(jié)領(lǐng)域仍然有待于進(jìn)一步的研究、驗(yàn)證。本研究所采用的造影劑SonoVue，已經(jīng)是超聲造影劑的第二代產(chǎn)品，其平均直徑僅25 μm，且得益于其很小的溶解度，能夠穩(wěn)定存于人體血液循環(huán)，從而清晰顯示腫瘤內(nèi)微血管。

甲狀腺是一種血供豐富的內(nèi)分泌器官，造影劑進(jìn)入循環(huán)之后能迅速填充于甲狀腺組織內(nèi)，呈現(xiàn)出快速均一的增強(qiáng)特點(diǎn)。而結(jié)節(jié)，特別是惡性腫瘤的結(jié)節(jié)內(nèi)，正常的血管網(wǎng)被破壞，血管內(nèi)皮細(xì)胞分化差，細(xì)胞之間連接松散，新生血管管壁較薄而基底膜不完整，平滑肌缺少神經(jīng)支配，導(dǎo)致結(jié)界內(nèi)血管形態(tài)不一。因此，造影劑進(jìn)入后將呈現(xiàn)出有別于正常甲狀腺組織的增強(qiáng)特征，這是超聲造影之所以能用來鑒別良惡性腫瘤的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌在超聲造影中增強(qiáng)信號的起始時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間均明顯晚于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其結(jié)節(jié)內(nèi)部多呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，邊緣則多為不規(guī)則強(qiáng)化甚至無強(qiáng)化，而結(jié)節(jié)內(nèi)部強(qiáng)化強(qiáng)度顯著低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。這個(gè)結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果是一致的。但是，本研究僅是一個(gè)初步結(jié)果，一方面限于時(shí)間、精力，所收集病例數(shù)較少；另一方面，沒有對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分研究，如未對結(jié)節(jié)直徑分組以明確超聲造影對不同直徑的腫瘤診斷作用等命題。這些問題都有待于進(jìn)一步深入研究，才能使超聲診斷技術(shù)更好的應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌的臨床診斷和鑒別診斷。

[1] Averkiou M, PowersJ, Skyba D. et al. Ultrasound ContrastImaging Research[J]. Ultrasound Q, 2013, 19(1): 27-37.

表1 超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析(s)

表2 結(jié)節(jié)強(qiáng)化特征分析

[2] Stacul F, SertoloTto M, De Gobb ISF, et a1. US. colour-Doppler US and fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of thyroid nodules[J]. Radiol Med, 2007, 112(5): 751-762.

[3] Khati N, Adamson T, Johnson KS, et al. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands[J]. Ultrasound Q, 2003, 19(4): 162-176.

1672-7185（2014）16-0040-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.16.024

巴 穎

2014-04-27）

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