青少年前交叉韌帶重建2 例報告及文獻復習

劉宇，孫振中，顧三軍，馬運宏，殷渠東，宋升，韋旭明，劉軍，劉學光

(蘇州大學附屬無錫市第九人民醫院，江蘇 無錫 214000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是常見的一種膝關節運動性損傷，青少年ACL本身的力量力學強度要大于其在脛骨及股骨附著點的強度，因此膝關節的損傷通常會導致ACL止點的撕脫骨折或骨骺損傷，而非ACL實質斷裂[1]。青少年ACL實質部斷裂的治療一直是個難題，保守治療難以奏效，因關節的不穩定，繼發性半月板和軟骨損傷[2]；而目前成人ACL重建的方法多鉆取骨道穿移植物的方法，對于骨骺未閉的青少年不適合，容易導致骨骺損傷，引起青少年骨骼畸形發育等并發癥。于2010年6月、2011年4月采用移植自體腘繩肌兩端懸吊固定方法鏡下重建2 例青少年骨骺未閉合患者ACL，避免鉆取隧道損傷骺板，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者2 例均為男性，年齡分別為12 歲、14 歲，致傷原因分別為足球運動損傷及從車上跳下扭傷，均為陳舊性損傷，病程分別為3個月、6個月，就診時患者均主訴有膝關節不穩定感，查體時Lachman、ADT試驗均陽性，行X線片證實無骨折，可見脛骨上端及股骨下端骨骺未閉合。2 例MRI檢查證實ACL實質部完全斷裂。診斷：膝關節ACL斷裂。治療：采用移植自體腘繩肌兩端懸吊固定方法重建前交叉韌帶。

1.2 手術方法 標準前內、外側入路關節鏡探查，明確是否合并半月板損傷并做相應處理，本組患者未見半月板撕裂，但可見表面磨損，明確診斷ACL實質部斷裂后取脛骨結節內側斜切口，暴露鵝足腱，取骨薄肌、半腱肌對折編織成110 mm×6 mm～120 mm×7 mm，兩端2號愛惜幫線縫合固定并預牽張后備用，脛骨同上切口皮下潛行游離，鏡下監視分離出至髁間窩隧道，取股骨外髁外后方4 cm切口，由股后鈍性打通至髁間窩，拖入移植物，位置滿意后，沿移植物方向局部切開股骨外髁及脛骨骨膜，適當將骨皮質打毛燥，兩端予針頭探清骺線后，遠離骺線1～2 cm擰入3.5 mm雙固定螺釘系統，伸直位在最大張力位兩端打結固定，并將關節腔外的移植物與剝離的骨膜縫合加強固定。術中檢查膝關節穩定性良好，術后伸膝位可調節夾板固定膝關節，第2天開始指導肌力功能鍛煉。

2 結 果

2 例患者分別獲隨訪26、37個月，末次隨訪時，2 例患者無不穩及疼痛主訴，查體膝關節穩定性良好，Lachman、ADT試驗均陰性，活動范圍分別為0～130°、0～142°，Lysholm膝關節評分分別由45、50分提高到術后的85、90分，未見任何內外翻畸形，肢體無縮短現象。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 膝關節MRI矢狀位片示ACL斷裂

圖2 重建后前交叉韌帶未經過骨骺，可見遠近端錨釘固定影

圖3 鏡下前交叉韌帶形態

3 討 論

青少年ACL損傷雖常見，但發生ACL完全性斷裂的概率并不高[3]。但隨著青少年過早參加體育活動的增多，青少年ACL完全斷裂損傷呈逐漸升高趨勢[4]，有學者報告高中運動員ACL斷裂的發生率高達16%[5]。青少年ACL損傷的治療比較困難，常規重建方法常常引起骨骺損傷，膝關節周圍骨骺對下肢長度發育起到70%～80%的作用，損傷后易造成肢體發育畸形，因此強調保守治療，包括加強功能鍛煉、使用支具保護膝關節等，然而保守治療的效果并不理想，長期的膝關節不穩往往導致繼發性半月板及軟骨退變損傷等病理改變，并最終導致骨關節炎的提前發生，形成惡性循環。Millet等[6]在分析了一組10～14 歲兒童ACL損傷患者后得出結論，青少年未處理ACL損傷的膝關節功能和成人一樣差，即持續的關節不穩和難以避免繼發關節損傷。因此，對有明顯關節不穩且ACL斷裂的青少年患者，雖然骨骺仍未閉合，但仍主張手術治療[7]。青少年ACL損傷后手術治療的方式主要包括ACL直接修補、關節外重建和關節內重建。有報道證實ACL的直接修補效果欠佳[8]，而傳統的關節內重建方法需要骨骺鉆孔，易造成骨骺損傷，影響骨骼發育[9]，盡管也有相關報道顯示此種方法鉆取6 mm甚至9 mm隧道，隨訪時未發生骨骼畸形發育[10，11]，但一旦發生將對患者造成終生傷害。關節外重建方法避免了對骨骺的損傷，有報道應用效果良好[12]，但關節外重建的方法意味著不能解剖重建，在消除膝關節的軸移不能穩定時不能防止關節內的損害。而采用移植自體腘繩肌兩端懸吊固定重建ACL的方法，不破壞骨骺，不損傷關節腔結構，術后顯示膝關節的穩定性良好。雖然患者存在深屈輕度受限，但膝關節的穩定性滿意，避免了繼發的半月板或軟骨損傷。我們分析過屈時的受限不適可能與ACL的髁間撞擊摩擦有關，因患者隨訪時間較短，且尚未行影像學檢查或關節鏡檢查，雖體檢穩定性良好，但韌帶的愈合及在關節腔內的變化尚不明確，長期的療效還有待進一步隨訪。隨著時間的延長，若出現關節不穩，也為骨骺閉合后再行交叉韌帶關節內重建贏得了時間，且手術對關節本身的影響不大，不影響后期的交叉韌帶重建。鑒于本組患者的診治，我們認為有明確不穩定癥狀的青少年ACL損傷患者，為避免繼發半月板及軟骨損傷應當積極進行手術治療，而采用移植自體腘繩肌兩端懸吊固定方法鏡下重建ACL是治療青少年骨骺未閉合患者ACL斷裂的可選方法，短期療效滿意。

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