上下尺橈關節陳舊性脫位1 例并文獻復習

楊輝，唐三元，唐天華，向陽，梅其偉，朱學敏

(暨南大學醫學院第三附屬醫院，珠海市人民醫院創傷骨科，廣東 珠海 519000)

創傷后單純或合并橈骨骨折的下尺橈不穩定以及合并尺骨骨折的上尺橈不穩定有很多報道。不合并骨折的成人創傷后單純橈骨頭脫位和單純下尺橈脫位都很少見，而同時發生的橈骨頭脫位和下尺橈脫位更少報道[1]。2012年5月，筆者收治1 例陳舊性上下尺橈關節同時脫位損傷，并復習文獻，以求對這種損傷有一個正確的認識，便于以后臨床的診斷和治療。

1 資料與方法

患者，男，48 歲，漁民。因被漁船纜繩絞傷后左前臂屈伸旋轉活動受限1個月入院。患者傷后當時在外院診斷為：左前臂牽拉傷，橈神經挫傷，左尺骨莖突骨折，左橈骨小頭半脫位。給予傷肢懸吊、脫水、消腫、神經營養等治療。入院時患者訴前臂疼痛，腕、肘關節屈伸活動受限，前臂旋轉受限。查體：腕、肘關節腫脹，肘關節屈伸活動60°～170°，前臂固定于旋前位。復查X線片提示：橈骨小頭脫位，下尺橈關節脫位。受傷時X線片提示橈骨小頭脫位并下尺橈關節脫位。入院后行橈骨小頭切開復位克氏針內固定，下尺橈關節自動復位。術后給予石膏托固定于前臂旋轉中立位。復查X線片示脫位已復位。

2 結 果

外固定1個月，去石膏鍛煉肘關節屈伸、旋轉功能。術后6周拔除內固定。繼續功能鍛煉2周，肘關節屈伸功能、前臂旋轉活動無改善。理療科給予推拿按摩，輔助前臂旋轉功能鍛煉。強力旋前后，又出現上下尺橈關節脫位。患者拒絕再次手術，出院，失訪。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

本文報道的病例特點是上下尺橈關節均脫位和不穩定，而不合并尺橈骨骨折。這種損傷也是在近年來才被骨科醫師和學者注意到，文獻中報道這種損傷很少，幾乎都是個案報道[2-5]。

3.1 損傷機制 前臂由并行的尺橈二根長骨組成，尺骨上端膨大，下端細小；橈骨上端細小，而下端膨大，尺橈骨上、下端互相構成上、下尺橈關節；前臂的旋轉通過橈骨的自轉與橈骨環繞尺骨公轉完成，旋轉軸是從橈骨頭中心到尺骨遠端中心的連線。前臂的穩定結構包括：前臂骨間膜(interosseous membrane，IOM)，上尺橈關節的環狀韌帶及方形韌帶，下尺橈關節的掌背側韌帶等。IOM的作用是將應力從橈骨傳遞至尺骨，并允許前臂平滑旋轉，穩定尺橈骨之間的關系。對于成人來說，由于前臂的雙骨結構，當單一上(或下)尺橈脫位時，下(或上)尺橈關節也要受到應力，變形，IOM起到穩定作用而使之不脫位。本文報道的病例，傷后1個半月的X線片顯示有橈骨頭脫位但并無橈骨近端移位，MRI檢查也說明沒有IOM中央束的損傷。這是此類損傷與Essex-Lopresti損傷相區別的重要特征[6]。

圖1 術前橈骨小頭前脫位合并下尺橈關節后脫位1個月余

圖2 行切開復位克氏針內固定術后

圖3 術后6周，拔出內固定物后，脫位再次發生，前臂旋轉活動受限

對于單純橈骨頭脫位，文獻認為是因為前臂的過度旋前或旋后所致，過度旋前導致前脫位，過度旋后則導致后脫位，由于環狀韌帶破裂，有時會有向外側的移位。單純下尺橈脫位的機制相似。過度旋前導致尺骨頭向背側脫位，過度旋后導致向掌側脫位[3]。

目前，上下尺橈關節同時脫位的機制還不是十分明確。Leung等[3]等用“絞鎖損傷”的機制來解釋這種上下尺橈關節同時脫位的損傷。他們認為IOM在前臂兩骨之間起到一個“樞軸”的作用，這種損傷可以看作是單一尺橈關節脫位的一種嚴重情況，軸向應力也可能起到一定作用。他們認為“絞鎖損傷”需要3個重要因素：a)前臂軸向作用的壓力；b)肘關節輕微屈曲并且旋前或旋后；c)絞鎖損傷的暴力通過IOM使得下尺橈脫位或半脫位。這種損傷可以分為兩型：a)橈骨頭在肱橈關節前脫位(或前外側脫位)，尺骨頭在下尺橈前脫位；b)橈骨頭在肱橈關節后脫位，尺骨頭在下尺橈后脫位。不能確定上、下尺橈脫位，哪個是先起始的，很可能同時發生。可能前臂旋前時(過度旋前力量)造成Ⅰ型損傷，而前臂旋后時(過度旋后力量)造成Ⅱ型損傷。

Verettas等[4]在2008年報道了1 例類似病例，橈骨頭前脫位，尺骨頭向掌側脫位，他們同意Leung等[3]提出的“絞鎖損傷”機制。國內李庭等[6]報道的2個病例，1 例為上下尺橈同時后脫位，另1 例為上下尺橈同時前脫位，他們也認為符合Leung等提出的“絞鎖損傷”機制。

但是，本例患者，橈骨頭前脫位，在下尺橈關節尺骨頭向后脫位。追問病史及受傷機制，受傷時前臂被漁船纜繩絞擰，強力過度旋前。與Rafee等[5]在2006年報道的1 例上、下尺橈同時脫位的病例相似，下尺橈背側脫位，橈骨頭前脫位。他們認為在過度旋前或旋后作用下，骨間膜可能起到一個“樞軸”的作用，從而使上下尺橈均脫位。與Leung等[3]提出的“絞鎖損傷”機制并不完全相同，沒有同時向前或向后脫位。這也說明，“絞鎖損傷”機制并不能解釋所有的類似損傷，對于這種損傷的機制還需更多的病例觀察和研究。

有學者提出前臂軸性損傷的概念[7]，認為腕關節、前臂和肘關節的功能相互關聯，前臂軸任何組成部分的損傷都將導致整體的功能缺陷。前臂軸性損傷最常見的是孟氏(montegga)骨折，蓋氏(galeazzi)骨折，以及Essex-Lopresti骨折脫位，單純橈骨頭或下尺橈關節脫位。對于上下尺橈同時脫位，能否歸入前臂軸損傷，是否存在與單純橈骨頭脫位，單純下尺橈關節脫位、Essex-lopresti損傷，孟氏骨折與蓋氏骨折相似的機制而只是程度不同，還需要生物力學實驗和臨床資料積累。

3.2 關于診斷和治療 這種損傷只有近年來才有文獻報道，說明以前有很多病例可能被忽略或漏診。由于尺橈骨雙骨的聯動機制，穩定尺橈骨的IOM在前臂過度旋轉時往往起到一個“樞軸”作用。因此，一側的尺橈關節脫位時，另一端的尺橈關節也可能伴有扭傷或半脫位。在臨床上見到單一下尺橈或橈骨頭脫位的患者一定要意識到這一點，關注另一端尺橈關節是否有損傷，需要檢查上下尺橈關節的壓痛、畸形、旋轉受限等體征，拍攝前臂全長包括肘關節和腕關節的X線片。

本例患者在早期就診時，X線片并沒有發現明顯的下尺橈脫位，說明這種損傷可能會自動復位，但仍然有明顯的不穩定，從而后期會再次出現脫位。因此，在早期診斷時要注意檢查上下尺橈是否有不穩定，必要時要采用旋轉應力下拍片。

新鮮上下尺橈脫位的治療觀點沒有太多爭議，應盡早復位[8]。是否需要修復上下尺橈關節穩定結構，目前尚無臨床報道。先在麻醉下試行閉合復位，如不成功可考慮切開復位。是否行內固定，術中要注意在透視下檢查上下尺橈的穩定性，如果能在一定范圍內上下尺橈均穩定，可以考慮不需內固定，術后用長臂石膏制動于屈肘90°，以及上下尺橈均穩定的前臂旋轉位置。在首先穩定橈骨頭的前提下，如果下尺橈不穩定，可以考慮用克氏針固定下尺橈關節，然后用石膏制動。

而對陳舊的損傷處理很棘手，首先同時復位上下尺橈關節很困難，尤其是橈骨小頭的復位及復位后的穩定性很難保證[9]。本例在術中發現，由于橈骨小頭長時間脫位，上尺橈關節囊攣縮，加上肱橈關節機化組織填充，橈骨小頭復位很困難，復位后關節很不穩定，需依靠克氏針強行固定維持復位。另外由于IOM攣縮以及關節結構的改變，加之術后制動，可能出現前臂旋轉受限或者不穩，再次脫位。本例就出現了術后上下尺橈不穩，術后1個月拔除內固定功能鍛煉時出現再次脫位。Tosun等[10]曾報道1 例陳舊病例，患者在治療前有明顯的患肢無力、肘關節彈響以及畸形，橈骨頭切開復位失敗后采用橈骨頸短縮截骨才使得上下尺橈復位。但由于治療病例數少，目前尚不能作為成熟的經驗。對于此類陳舊性損傷，橈骨小頭長期脫位無法復位，可否行橈骨小頭切除術，以及切除后對下尺橈關節和前臂旋轉活動的影響，目前未見文獻報道。這也更加證明了早期診斷和早期治療的重要性。

綜上所述，上、下尺橈關節同時脫位是一種不同于其他前臂軸性損傷的特殊類型損傷，其損傷機制尚不明確，可能與IOM在前臂過度旋轉過程中的“樞軸”作用有關，陳舊性損傷的治療效果不佳。早期診斷和早期復位固定非常重要。

參考文獻：

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[10]Tosun B，Selek 0，Bulue L，etal.Chronic post-traumatic radial head dislocation association with dissociation of distal radioulnar joint：a case report[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(7)：669-671.