克氏針結合髕骨鋼板治療粉碎性髕骨骨折的臨床研究

劉武夷，何愛詠，寧衛權

(1.中南大學湘雅二院創傷骨科，湖南 長沙 410011；2.湖南省湘潭市二醫院創傷骨科，411100)

髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置中的重要組成部分，髕骨骨折是一種常見的骨折，約占人體骨折的1%[1]，目前治療方法有許多種，各有利弊，若治療方法選用不當可以引起關節僵硬或創傷性骨關節炎，從而嚴重影響膝關節的功能。自2007年5月至2012年6月中南大學湘雅二院對55 例粉碎性髕骨骨折分別采用克氏針結合髕骨鋼板及鎳鈦記憶合金聚髕器治療并分析術后療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集55 例髕骨骨折患者，符合以下標準：a)年齡為40～60 歲。b)本身不伴有糖尿病等影響創口愈合的因素。c)骨折分型符合王鵬建等[2]制定的分型標準中的ⅢA及ⅢB型骨折。d)不伴有腦外傷等影響骨折愈合的因素。其中男42 例，女13 例；開放性骨折12 例，閉合性骨折43 例；ⅢA型24 例，ⅢB型31 例。手術時間為傷后1～8 d，平均為3 d，將患者根據手術方式不同分為實驗組(應用克氏針結合髕骨鋼板)、對照組(應用鎳鈦記憶合金聚髕器)，組間患者在年齡、性別及受傷時間等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 實驗組采用克氏針結合髕骨鋼板內固定術 使用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，采用髕前弧形切口，將皮膚、皮下及深筋膜切開，暴露出骨折端，清除關節腔內、斷端的血凝塊、軟組織及關節腔內游離的小塊碎骨片，反復沖洗潔凈后，選擇合適的穿針方向。鉆入2枚克氏針，從髕骨下極處穿出，當針尾沒于骨折斷端時，復位髕骨，注意恢復關節面的平整性，以巾鉗固定后，克氏針逆行鉆入骨折近端，從髕骨上極穿出，于上、下兩極處各刺2～3個長約1 cm的小孔，髕骨鋼板下爪勾于髕骨下極，上爪勾入髕骨上緣的小切口內，上下爪按壓入位且結合部咬合齒完全擬合后，上緊鎖定螺絲，不能完整咬合的鋼板，可以根據術中情況對鋼爪進行預彎。

1.2.2 對照組采用鎳鈦記憶合金聚髕器內固定術 手術入路及復位方法同克氏針結合髕骨鋼板內固定術，骨塊復位后，于髕骨上下極處各刺2～3個長約1 cm小孔，選擇大小合適的鎳鈦記憶合金聚髕器，在0～4℃的冰鹽水中浸泡，待其變軟后用撐開鉗將聚髕器各爪枝均勻地撐開，夾住聚髕器的腰部，根據各爪枝的位置，將各爪刺入預先切好的小切口內，雙手拇指緊壓住聚髕器腰部，使其緊貼髕體，然后以40～50℃熱鹽水熱敷，聚髕器各爪子即刻收縮并卡持在已整復好的髕骨上下端。聚髕器在復位同時活動膝關節，檢查復位、固定是否可靠。

1.3 術后處理 術后復查X線片，并于次日即進行股四頭肌的舒縮功能鍛煉，根據不同情況盡早利用CPM機進行膝關節的被動屈伸鍛煉及主動膝關節功能鍛煉，扶拐下床活動。于術后1、3個月定期對膝關節進行療效評定。

1.4 療效評價 治療結果的判定根據胥少汀等[3]制定的療效標準，用綜合評分法，從下列3方面評分：a)膝關節功能。優：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。b)膝關節活動范圍。優：141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：小于90°，1分。c)骨折復位以關節面為準。優：解剖復位，4分；良：關節面錯位1 mm以內或裂隙2 mm以內，3分；中：關節面錯位1～2 mm，裂隙大于2 mm，2分；差：關節面錯位大于2 mm，1分。總評根據上述3項得分相加得出總分，將治療效果分為，優：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：5分以下。

2 結 果

兩組術中出血量及手術時間的比較，差異無顯著性。術后1個月療效評定中實驗組明顯要優于對照組(P<0.05)，再經過2個月的康復鍛煉，于第3個月時進行療效評定，實驗組仍要優于對照組(P<0.05)。術中兩組間比較結果見表1，術后1個月、3個月療效評定見表2～3。典型病例影像學資料見圖1～4。

表1 術中兩組間比較結果

表2 術后1個月評定結果

表3 術后3個月評定結果

3 討 論

髕骨骨折是屬于關節內的骨折，內固定的手術方法較多[4]，但其原則上應遵循早期手術，關節面的解剖復位，堅強的內固定，以期術后患者能早期的進行功能鍛煉，促進骨折的愈合，防止關節僵硬及創傷性關節炎的發生，利于膝關節功能的恢復。

3.1 克氏針結合髕骨鋼板內固定與鎳鈦聚髕器的比較 兩根交叉的克氏針貫穿骨折塊固定，可吸收膝關節運動時產生的彎曲應力和剪切應力，能夠防止骨折向側方和前后方向的移位，髕骨鋼板在骨折張力側固定，使骨折端承受的張力轉移到髕骨鋼板上，可防止骨折的分離移位，整個骨折端承受單純的壓應力，符合髕骨的生物力學，能為骨折愈合創造良好的生物力學條件。髕骨鋼板本身的材料為鈦合金，重量輕，局部刺激性小，具有生物兼容的特性，與聚髕器不同，其固定骨塊的力量可以根據術中的具體情況調節，可以避免固定的強度過大使內固定物下骨質吸收或骨不連的發生[5]，對于粉碎性骨折的治療中由于其可以根據具體的術中情況對鋼爪部分進行預彎，故可以使鋼板更加

服帖于髕骨表面，有利于骨塊的解剖復位從而恢復關節面的平整。鎳鈦聚髕器是根據髕骨及髕股關節的解剖形態、生物力學設計的，符合張力帶的原則[5]，其強度高，抗彎曲性能強，抗扭曲力度高，有形狀記憶的特性，能夠利用各個部位的爪結構進行多方向、向心性持續自動地向骨斷端間聚合，起到加壓復位固定的作用[6]，其聚合壓應力為23～28 kg[7]，但聚髕器的固定依靠的是冷熱溫度的控制，對于骨塊的固定爪支與骨塊間可能存在偏差，在嚴重的粉碎性骨折治療過程中可以出現脫爪現象，由于固定強度大，部分病例有固定物下的骨質吸收、骨折不愈合等情況的發生，早期常需結合石膏進行膝關節的制動處理，而克氏針結合髕骨鋼板內固定治療粉碎性髕骨骨折能讓膝關節早期進行功能鍛煉。

3.2 克氏針結合髕骨鋼板內固定的不足 a)由于克氏針需要穿過較大的骨塊而產生把持力，故對于粉碎性骨折的應用中可能出現退釘的現象，進而針尾刺激皮膚引起疼痛，影響膝關節功能的恢復。b)克氏針在屈膝功能鍛煉的過程中可能產生切割力，切割骨塊引起各種炎性反應影響膝關節功能的恢復。c)髕骨鋼板是由兩塊弧形鈦板及中間的連接螺釘組成，存在術后螺釘的斷裂、松動導致內固定失敗可能。

3.3 克氏針結合髕骨鋼板內固定注意事項 a)術中應注意將克氏針針尾折彎，以減少針尾對皮膚的刺激。b)克氏針穿過主骨折塊時先從一側斷端穿出骨邊緣，復位后再返回穿過另一骨折塊，這樣可在直視下精確掌握穿針位置，減少重復操作，以利于內固定的穩定性和牢固性。c)克氏針在矢狀面的水平應接近于髕股關節面。d)克氏針在鉆孔過程中宜從骨塊中心通過，避免加重骨折塊的碎裂。e)選擇髕骨鋼板時，務必注意其型號選擇，太小則未抓住髕尖骨質，不能起到張力帶作用，過大不能貼附髕骨表面，起不到固定作用。f)對于術中骨折塊對合后髕骨的具體形狀可以對髕骨鋼板進行預彎處理，使其更服帖于髕骨表面。g)固定后需對髕骨的髕股關節面探查，如爪支過長應予塑形。

綜上所述，克氏針結合髕骨鋼板內固定治療粉碎性髕骨骨折療效優于單純鎳鈦聚髕器，是一種較好的手術方法，值得推廣。

參考文獻：

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[8]王潔穎，龔海峰，任龍喜.鎳鈦記憶聚髕器治療髕骨骨折體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(11)：953.