LCP與SA治療肱骨近端三、四部分骨折比較

鐘華，劉建純，王永夷，吳斌

(湖南省益陽市中心醫院骨科，湖南 益陽 413000)

肱骨近端骨折(proximal humerus fractures，PHF)是四肢骨折中的常見類型，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折45%，有10%～15%為移位不穩定型骨折[1，2]。按照Neer分型，Neer三、四部分骨折屬于臨床常見移位的不穩定型骨折，是骨科手術難度大、預后效果差的難治性骨折之一。目前，對于Neer三、四部分骨折臨床多采取手術治療，應用較多的是鎖定加壓鋼板(locking compression plates，LCP)和人工肩關節置換術(shoulder arthroplasty，SA)，近年文獻報道兩種術式對肱骨近端骨折Neer三、四部分骨折的療效較既往普通鋼板固定、保守等傳統治療具有很大進步，但因缺乏中長期隨訪，兩者療效優劣尚有一定爭議[3-5]。本研究收集了湖南省益陽市中心醫院2006年1月至2009年10月85 例兩種手術的患者，在隨訪中進行療效比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 85 例肱骨近端骨折患者為研究對象，按肱骨近端Neer分型均屬于Neer三、四部分骨折。致傷原因：摔傷36 例，交通事故22 例，壓傷15 例，其他原因12 例。其中閉合骨折54 例，開放性骨折31 例。Neer分型：三部分骨折45 例，四部分骨折40 例。患者傷后均表現為肩部腫痛和活動受限。根據手術方式不同分為LCP組和SA組，其中LCP組55 例，男性患者33 例，女性患者22 例；患者年齡54～79 歲，平均年齡為(60.51±10.75) 歲。三部分骨折29 例，四部分骨折26 例；SA組30 例，男性患者17 例，女性患者13 例；年齡66～85 歲，平均年齡為(69.42±9.85) 歲。三部分骨折16 例，四部分骨折14 例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 手術方法 LCP組：采用臂叢或全麻，仰臥位，患肩墊高，肩關節前外側入路，從三角肌和胸大肌間隙進入，清除骨膜下的血腫和碎骨片，盡量保留骨外膜。以結節間溝、大結節為復位解剖標志，復位骨折片，鋼絲臨時固定。鎖定鋼板置于肱骨近端前側、外側或前外側固定，骨折對位妥當后放置鉆頭導向器，鉆孔，置入鎖定螺釘，檢查肩袖和關節囊，若有損傷進行修補，活動肩關節無絞鎖感，沖洗后關閉切口。SA組：采取臂叢麻醉或者全麻，在肩關節前內側入路，暴露三角肌、胸大肌之間的間隙，消除血腫，清除骨碎塊，恢復解剖形態，測量周徑；選擇好合適的肱骨頭假體，修整頸部，插入肱骨假體試模，檢查其位置和關節活動度；沖洗切口后，髓腔植入骨栓，骨水泥固定置入假體，肱骨大小結節骨折塊復位后縫線穿入假體固定翼孔固定，修復肩袖損傷，恢復肩袖的完整性，留置負壓引流管，逐層關閉切口。兩組術后處理：兩組患者均在術后給予抗生素，在術后次日可酌情進行靠起，并逐步開始肌肉舒縮功能鍛煉，3 d后可酌情進行主動鍛煉，術后3周后開始實施三角肌及關節肌群訓練。出院后對兩組患者實施術后為期3年的隨訪，并對兩組Constant評分以及Neer評分情況進行比較分析，總分為100分。

2 結 果

成功隨訪3年的病例85 例，LCP組中1 例Neer四部分骨折患者因肱骨骨頭壞死再次行人工肩關節置換術，骨折愈合后在2年內取出內固定。SA組均獲得滿意療效，無骨水泥松動，嚴重關節功能障礙，假體安裝失敗病例。具體功能評分及兩組比較如下。

2.1 Constant評分比較 比較組內術后1年、3年兩個時刻的Constant評分差異，并進行兩組間同一時刻比較。其中疼痛15分，日常生活活動20分，主動活動40分，肌力評分25分，總分100分。術后1年，SA組Constant評分中疼痛、日常生活活動、主動活動及總分明顯優于LCP組(P<0.05)；術后3年，SA組Constant評分中疼痛、主動活動及總分優于LCP組(P<0.05)。兩組組內比較：LCP組日常生活活動及總分術后3年較術后1年明顯改善(P<0.05)；SA組術后3年較術后1年Constant評分基本相近，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術后1年及3年Constant評分情況分)

2.2 Neer評分比較 Neer評分：疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分，總分為100分。術后1年，SA組Neer評分中疼痛、功能、活動度、總分均優于LCP組(P<0.05)；術后3年，SA組Neer評分中疼痛、功能、活動度、總分均優于LCP組(P<0.05)。兩組組內比較：LCP組疼痛、功能、總分術后3年較術后1年明顯改善(P<0.05)；SA組術后3年較術后1年Neer評分基本相近，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者術后1年及3年Neer評分情況分)

2.3 Neer 三、四部分骨折分組的Constant評分和Neer評分比較 85 例患者按照Neer分型：Neer三部分骨折45 例和Neer四部分骨折40 例，分別對兩種骨折分型進行亞組比較分析。比較發現：Neer三部分骨折術后1年比較，SA組優于LCP組，兩組的Constant總分和Neer總分比較有統計學意義(P<0.05)，術后3年兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組組內比較：LCP組術后3年Constant總分和Neer總分較術后1年明顯改善，比較差異有統計學意義(P<0.05)；SA組術后3年的Constant總分和Neer總分較術后1年比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

Neer四部分骨折術后1年比較發現，SA組Constant總分和Neer總分明顯優于LCP組，兩組的Constant總分和Neer總分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后3年比較差異仍然有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表3 Neer三部分骨折兩組患者術后1年及3年Constant、Neer評分情況分)

表4 Neer四部分骨折兩組患者術后1年及3年Constant、Neer評分情況分)

3 討 論

LCP技術是治療肱骨近端骨折的一大進步，它明顯提高了固定的可靠性，特別是對伴有骨折疏松的患者，而且不需要大的鋼板塑形，手術安裝也相對簡單。鎖定加壓鋼板相對傳統普通動力加壓鋼板，具有剝離軟組織程度較少、血供受損少、術中出血量少，骨折復位穩定性更好、術后制動時間短、術后近期并發癥也相對少等特點[6，7]。本研究通過比較LCP和SA兩種治療方法，發現術后1年SA組的Constant評分中疼痛、日常生活活動、主動活動及總分均優于LCP組，而且SA組的Neer評分中疼痛、功能、活動度、總分均優于LCP組；術后3年SA組Constant評分中疼痛、主動活動及總分均優于LCP組，SA組的Neer評分中疼痛、功能、活動度、總分均優于LCP組。按Neer骨折類型分型比較，Neer三部分骨折LCP組術后1年的Constant評分、Neer評分略遜于SA組，兩組比較有統計學差異(P<0.05)，但術后3年兩組療效評分基本相似，兩組療效比較無統計學差異(P>0.05)，提示SA臨床康復更快，另外也可能與LCP組需要再次手術取內固定造成的二次創傷有關。Neer四部分骨折LCP組術后1年及術后3年的的Constant評分、Neer評分均遜于SA組，兩組療效評分比較有統計學差異(P<0.05)，提示SA對于Neer四部分骨折療效更好。分析原因應該與Neer四部分骨折骨折片多且移位大，血運破壞嚴重，尤其是肱骨頭血運破壞嚴重，骨折復位及血運重建困難，因而導致愈合慢，功能恢復進度慢，療效不如SA組。

對于肱骨近端Neer三、四部分骨折治療方法選擇和療效目前有一定爭議，目前還缺少大樣本前瞻性隨機對照研究的證據支持，一般認為應根據骨折類型、肱骨頭血供情況、年齡、骨量等情況進行選擇[8]。陸軍等[9]認為肱骨頭的完整性好及血供破壞少的病例完全可行保留肱骨頭的鎖定鋼板治療，尤其是骨質量較好的年輕患者，LCP完全可以提供良好的生物力學穩定性。對于伴有解剖頸骨折或嚴重骨質疏松的老年患者，人工肩關節置換術應為首選。近年相關報道[10，11]認為，SA治療肱骨近端Neer三、四部分骨折療效可靠，術后能快速解除疼痛，重建關節功能，這些與本研究結果相似。但人工肩關節費用較高，關節置換技術要求更嚴格及骨水泥相關并發癥，也限制一部分患者的應用及各級醫院的普及。筆者認為人工肩關節的適應證更寬，術后關節功能恢復更快，尤其對Neer四部分骨折療效顯著，Neer四部分骨折患者應盡早實施人工肩關節置換術有利于患者安全及肩關節功能康復。對比早期和晚期分別進行肩關節置換治療復雜肱骨近端骨折的結果，發現決定預后的重要因素是傷后至手術的間隔時間，間隔時間越短預后效果越好，早期置換效果要優于晚期置換[12]。因此，針對三、四部分的骨折，肱骨頭破壞嚴重者，由于容易發生肱骨頭缺血性壞死，應在2周內完成肱骨頭置換術，促使盡快恢復肩袖功能，防止肩周組織黏連變性。

綜上所述，Neer三部分骨折LCP和SA兩種方法治療效果較為接近，而Neer四部分骨折SA方法的治療效果明顯好于LCP組。和LCP相比，人工肩關節治療肱骨近端Neer三、四部分骨折患者耐受性好，術后功能恢復快，近中期對照隨訪表明SA是治療肱骨近端Neer三、四型部分骨折的良好方法，遠期是否發生關節周圍組織硬化、骨水泥松動、空殼效應等骨水泥并發癥需要進一步觀察。

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