短節段椎弓根釘治療胸腰椎相鄰兩節段骨折

趙宙，唐莉，王偉

(1.湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院脊柱外科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫藥學院附屬太和醫院神經內科，湖北十堰 442000)

隨著交通事故及工傷事故的增多，脊柱多節段骨折有逐漸增加的趨勢，其中胸腰椎相鄰兩節段骨折臨床也較常見。目前，對于這種骨折大多數采用后路長節段固定融合[1]，后路固定融合可導致相鄰節段退變，盡量減少固定融合節段是治療脊柱骨折的目標之一。筆者采用后路短節段椎弓根釘治療此類骨折，即固定一個損傷相對較輕的傷椎及跨越損傷較重的椎體固定相鄰椎體，療效良好。湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院自2006年4月至2012年3月共治療18 例胸腰椎相鄰兩節段骨折，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18 例，男13 例，女5 例；年齡28～67 歲，平均42.5 歲。高空墜落14 例，車禍傷3 例，重物砸傷1 例。損傷節段：T9～10骨折1 例，T11～12骨折2 例，L1～2骨折4 例，L2～3骨折1 例，L3～4骨折1 例，T12L1骨折9 例。骨折按AO分型：T9～10為A1.1、A1.3；T11～12骨折為A1.2、A3.1及A1.2、B1.1；L1～2骨折2 例為A1.3、A1.2，1 例為A1.2、A3.2，1 例為A1.1、B1.1；L2～3骨折為A1.2、A3.2；L3～4骨折為A3.3、B2.3。T12L1骨折4 例為A1.2、A1.3；2 例為A1.1、A3.1；2 例為A1.3、B1.1；1 例為B1.1、A3.2。脊髓損傷按ASIA評分分級，18 例均為E級。

1.2 手術方法 18 例均采用全麻，俯臥位，體位復位。C型臂透視定位作以骨折椎為中心的后正中切口，顯露傷椎及傷椎相鄰節段椎板、小關節突及橫突。根據術前X線片及MRI評定，壓縮較輕或終板損傷較輕的傷椎為一固定椎，損傷較重的傷椎相鄰椎體為另一固定椎。采用Weinstein法在固定椎體椎弓根上置入椎弓根釘，預彎縱向連接棒固定。如有椎管內骨塊占位，則行椎管減壓，取髂骨行椎板、橫突間植骨。

1.3 影像學檢查評估 術前行X線、CT、MRI檢查；術后行X線、CT檢查，末次隨訪行X線檢查。在側位X線片上測量各傷椎椎體前緣高度、Cobb角，以傷椎上下椎體高度平均值為傷椎正常高度，以傷椎的椎體前緣高度比傷椎的正常高度為椎體壓縮百分比。對各傷椎術前、術后以及隨訪的椎體壓縮百分比、Cobb角及丟失情況進行對比分析。

1.4 統計學處理 采用SAS 8.1統計學軟件對術前、末次隨訪時的數據進行配對t檢驗。

2 結 果

所有的病例均獲得隨訪，隨訪時間為6～26個月，平均14.5個月。所有的病例均達到骨性融合，無內固定斷裂松動。所有患者均無明顯疼痛，術后3周支具保護下地活動，術后3個月去掉支具，6個月恢復正常工作。

損傷較重椎體術后壓縮矯正率為(47.1±5.0)%(P<0.01)，最后隨訪丟失率為(1.5±0.3)%；Cobb角糾正(20±4.1)°(P<0.01)，丟失(3.8±1.5)°。損傷較輕椎體壓縮矯正率(34.4±1.3)%，(P<0.01)，最后隨訪丟失率(1.3±0.4)%，Cobb角糾正(13.1±1.3)°(P<0.01)，丟失(2.6±1.7)°。椎體壓縮百分比及Cobb角術前術后差異有統計學意義。末次隨訪椎體壓縮比丟失率低于2%，Cobb角丟失值低于5°(見表1)。

表1 術前、術后及隨訪椎體壓縮百分比及Cobb角

3 討 論

胸腰椎多節段骨折分型目前尚無統一的意見。國內大多同意唐三元的分類方法，即通過骨折相鄰的正常椎體數目進行分型[2]，分為Ⅰ型(相鄰型)、Ⅱ型(非相鄰型)。Ⅰ型分ⅠA(相鄰2椎體骨折)、ⅠB型(相鄰3椎體以上骨折)。ⅠA型較為常見。多節段胸腰椎骨折的治療目的同單節段胸腰椎骨折一樣，即恢復脊柱正常解剖結構，解除神經的壓迫，促進神經功能的恢復。胸腰椎相鄰多節段骨折根據脊柱功能單位按照損傷關鍵椎穩定性分為穩定性和不穩定性骨折。關于其手術適應證，一般認為不穩定骨折應該盡早手術治療，多節段穩定性骨折同單節段骨折一樣可采用保守治療。Siebenga等研究表明，對于穩定性單節段骨折，手術治療能重建脊柱的穩定性，防止后凸畸形和由此導致的神經功能損害，減少支具佩戴時間，明顯優于非手術治療[3]。本研究表明，手術治療穩定性相鄰型胸腰椎骨折能糾正畸形，可早期活動，減少骨質疏松的可能性。

目前，對于相鄰型胸腰椎骨折多采用后路長節段固定方法，后路長節段固定能提高固定的穩定性，有利于融合[4]。但生物力學研究表明，固定融合后相鄰節段應力集中，活動度大，椎間盤內壓力增高，易造成相鄰節段退變，因此在保證脊柱穩定性的前提下，要盡量減少固定融合節段。對于這種胸腰椎相鄰型兩節段骨折大多采用4椎4釘或3椎6釘固定至少3個節段[5]。本組采用短節段固定，減少了一個固定節段，減少相鄰節段的應力集中和椎間盤內的壓力，從而減少相鄰節段退變，同時減少了一個節段，更有利于骨折復位，更容易恢復脊柱生理曲度。關于脊柱穩定性，一般相鄰兩節段脊柱骨折，總有一個椎體損傷較輕，椎弓根及下部分椎體大部分完好，在這個椎體上置釘，其固定強度不弱于在其相鄰正常椎體置釘[6]，本組病例結果表明此種固定方法是牢靠有效的。

目前在脊柱骨折傷椎置釘已有較多的報道，大多是單節段骨折。研究認為在單節段骨折傷椎置釘可提供良好的三點固定，降低內固定系統的懸掛效應，從而減少后凸的形成；降低平行四邊形效應，增加穩定性；避免對正常椎間盤的牽張，有利于骨折椎形態的恢復；分散釘桿連接的應力[7]。關于相鄰兩節段骨折傷錐置釘，采用固定一個損傷較輕的傷椎及跨越損傷較重的椎體固定相鄰椎體，既減少了固定節段并能保證內固定的穩定性、可靠性，又有利于骨折復位，是一種治療多節段骨折較好的方法。

參考文獻：

[1]穆衛東，孫占勝，周東生，等.后路椎弓根釘內固定治療多節段胸腰段骨折的臨床觀察[J].中華創傷雜志，2004，20(12)：757-760.

[2]唐三元，陳莊洪，徐永年，等.多節段脊柱骨折的分類及相關問題研究[J].中國矯形外科雜志，1995，2(4)：238-239.

[3]Siebenga J，Leferink VJ，Segers MJ，etal.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures：a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment[J].Spine，2006，31(25)：2881-2890.

[4]章小軍.多節段脊柱骨折的治療[J].實用骨科雜志，2005，11(4)：302-304.

[5]吳錦春，何斌，鞠冀東.后路椎弓根釘治療伴有脊髓損傷的多節段胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(6)：495-497.

[6]范志丹，夏虹，昌耘冰，等.傷椎傳統短節段椎弓根螺釘固定與附加椎弓根螺釘固定后椎體生物力學穩定性的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(26)：5011-5014.

[7]袁強，田偉，張貴林，等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用[J].中華骨科雜志，2006，26(4)：217-222.