內外側雙入路結合空心釘治療距骨頸骨折

姜新華，周忠

(福建省92403部隊醫院，福建 福州 350015；南京軍區福州總醫院骨二科，福建 福州 350025)

距骨的解剖位置深在，并且幾乎完全為軟骨關節面所覆蓋。距骨骨折中最常見的為距骨頸骨折，占50%左右，由于其特殊的解剖結構，骨折后復位及固定均較困難，且發生缺血性壞死、創傷性關節炎及術后切口愈合欠佳等并發癥的概率高。因此，對于移位較大的HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折，應盡早解剖復位內固定以減少并發癥。2006年3月至2012年1月，我科采用經內外側雙入路結合空心拉力螺釘內固定治療距骨頸骨折42 例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組42 例，男27 例，女15 例，年齡20～58 歲，平均37.9 歲。左側23 例，右側18 例，雙側1 例。所有患者入院時經X線片或CT證實均為距骨頸部新鮮骨折，骨折移位較大，按Hawkins分型[1]，Ⅱ型14 例，Ⅲ型28 例。致傷原因：高處墜落傷19 例，車禍傷16 例，重物砸傷者7 例，其中合并內外踝骨折7 例，趾骨骨折3 例，跟骨骨折1 例。所有患者均無重要的血管神經損傷。

1.2 治療方法 開放性距骨頸骨折給予急診清創后一期加復位固定，脫位者給予早期閉合復位；閉合性骨折在積極完善各項術前準備后，爭取在24 h內行切開復位內固定術。腫脹嚴重者采取抬高患肢、七葉皂苷鈉消腫，爭取在3～5 d內行手術治療。硬膜外麻醉。骨折暴露采用踝部前內側和前外側雙切口。前內側切口起于內踝近端前方做切口，弧向遠端走向足底，止于足舟骨體的內側壁，長約4～6 cm，利用脛前、后肌腱間隙顯露距骨頭和頸的內側。前外側切口即在跗骨竇上方做一長約2 cm長的小切口顯露距骨脛外側，延向第四距骨底。切開下伸肌支持帶，將伸趾短肌牽向足底顯露骨折的外側。將骨折、脫位解剖復位后，沖洗關節，去除小骨塊和碎片。當距骨頸骨折發生移位時，距骨體和距骨頸常處于跖屈位，復位時需將前足跖屈，然后握住足跟使其內或外翻，復位距骨下關節。復位滿意后，從前向后方鉆入1枚克氏針臨時固定。若骨折線波及距骨外側，用另一枚克氏針由后向前、由外向內約30°鉆入。通過前內側切口將骨折脫位解剖復位，兩枚空心拉力螺釘交叉固定，其中外側螺釘置于跗骨竇外側的較厚皮質骨區，內側螺釘置于距骨前內側關節面后埋頭處理。C型臂X線機透視下證實骨折復位滿意后，對復位后殘留的空腔采用人工骨填充，修補關節囊和踝周損傷韌帶后關閉創口。內踝骨折可吸收釘固定，其它合并骨折采取相應的切口給予復位、固定。開放性骨折患者盡量利用已有的傷口進入，盡可能減少對距骨殘存血運的干擾。

1.3 術后處理 給予抬高患肢、補液、消腫治療，對疑有傷口感染的患者給予加強換藥。術后短腿石膏托外固定，早鍛煉晚負重，根據術后X線結果選擇下肢的負重時間。通常情況下固定10～12周如X線證實骨折有明顯愈合跡象后方可部分負重，直至完全負重(見圖1～2)。

1.4 療效評分標準 采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分標準[2]，從疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)對術后踝關節總體療效進行綜合評定。86～100分為優，71～85分為良，51～70分為可，50分以下為差。

2 結 果

42 例病例均獲得隨訪，時間10～37個月(平均16.2個月)。根據AOFAS評分及術后并發癥情況進行評估：優17 例(40.5%)，良19 例(45.2%)，可4 例(9.5%)，差2 例(4.8%)，優良率為85.7%。發生距骨缺血性壞死5 例，創傷性關節炎4 例，切口感染2 例，局部皮膚壞死1 例，無畸形愈合及骨折不愈合發生。隨訪中X線片未發現螺釘松動、斷裂。

典型病例為一42 歲男性患者，右側距骨頸骨折(Hawkins Ⅲ型)，采用經內外側雙入路結合空心拉力螺釘內固定手術治療，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折術前正位X線片

圖2 Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折術前側位X線片

圖3 右足三維重建示右距骨骨折移位明顯，脫位嚴重

3 討 論

距骨位于足部縱弓的頂點，是足的支持及活動中心，其表面70%被關節軟骨所覆蓋，是全身唯一一塊無任何肌肉附著的骨骼。距骨無獨立的供應血管，其血供主要由脛前、脛后動脈及腓動脈的穿支通過韌帶和關節囊供應。正是由于這些解剖特點，造成了距骨這樣一個微弱的血液供應，因此距骨頸的骨折、脫位及手術的創傷都可能破壞距骨的血液供應系統，并發距骨缺血性壞死、畸形愈合甚至不愈合及局部皮膚壞死。

3.1 經內外側雙入路的優點 內外側雙入路是根據骨折情況選擇前內側切口加前外側小切口，其優點主要包括以下兩個方面。a)采用內外側雙入路可盡量避免在距骨頭、頸剝離背側軟組織，盡可能保留頭、頸周圍的軟組織，最大限度地保護局部血運，力爭做到既得到良好視野，又不破壞血運。由于骨折獲得良好的復位，有利于骨折生長，縮短骨折愈合的時間，減少創傷性關節炎的發生，大大減少了畸形愈合率。b)此入路可以使距骨得到很好的暴露，能在直視下觀察到距骨上、下、內、外4個面，可以充分了解跟距關節和脛距關節的受損情況[3]，保證解剖復位，便于糾正關節面不平整、旋轉及內翻畸形而導致的負重異常和距下關節磨損，最大限度地避免創傷性關節炎的發生。

3.2 手術時機的選擇 對于距骨頸骨折手術時機的選擇，一種是爭論的焦點。傳統的觀點認為應當立即給予急診切開復位內固定，這樣可以防止距骨的血供遭受進一步的破壞，促進骨折愈合。近年來的觀點則主張擇期手術，Vallier等[4]比較了傷后立即手術復位并進行內固定的患者與那些直到消腫后才進行手術的患者，發現后者的愈合明顯較好。Bellamy等[5]認為延期手術對距骨骨折術后缺血性壞死的發生并無直接聯系。筆者認為：a)對于伴有明顯脫位或移位的閉合性骨折，原則上都應給予急診切開復位內固定，因為移位的距骨可能導致周圍皮膚和神經血管受壓，而且閉合方法也很難達到解剖復位。b)對于軟組織腫脹嚴重、手術條件不佳的情況下，則需待軟組織消腫或皮膚條件改善后再行手術治療。c)開放性距骨頸骨折時應立即行急診手術。

3.3 內固定的選擇 本組42 例患者均應用全螺紋空心加壓螺釘固定骨折，斷端加壓效果佳，可以有效降低缺血性壞死和骨折不愈合的風險。使用空心加壓螺釘治療距骨頸骨折，可使骨折得到堅強固定，并可加壓骨折斷端，有利于血運的重建[6]。空心加壓螺釘為鈦合金材料，具有良好的生物組織相容性，同時不影響患者術后進行核磁檢查，從而可以準確評估距骨的血運變化。克氏針維持骨折對位對線的力量弱，且無斷端加壓作用，有可能造成缺血性壞死和骨折不愈合的風險，不宜單獨使用。臨床上也常使用可吸收螺釘固定骨折，但可吸收螺釘的原始強度保持3個月后就開始減弱[7]，這可能導致骨折斷端松動，使骨不愈合及缺血性壞死等并發癥的概率增加。筆者認為，空心加壓螺釘可以均勻加壓骨折斷端，其固定牢固可靠，操作簡單，可為術后患者早期進行功能聯系提供足夠的穩定性。

3.4 并發癥分析 切口愈合不良、皮膚壞死及感染是距骨頸骨折術后最常見的早期并發癥，發生率高達10%[4]。本組發生3 例，切口感染2 例，局部皮膚壞死1 例，考慮可能與骨折為開放性、內固定材料的影響、周圍軟組織薄等因素有關。針對此并發癥，積極給予換藥、清除壞死組織，甚至給予植皮手術治療。晚期并發癥主要包括距骨缺血性壞死、創傷性關節炎及骨折畸形愈合或不愈合，我們的體會是：a)為減少創傷性關節炎的發生，術中進行準確復位和重建關節面是必要的。在良好顯露骨折和準確復位關節面的基礎上，盡可能的采用微創小切口；b)術中要特別注意保護距骨血運，盡量保留距骨周圍的軟組織，少使用電刀，尤其不要干擾跗骨竇內軟組織[8]，防止損傷跗骨管動脈，同時嚴格保護三角韌帶及其內的三角支；c)術后應鼓勵患者早期行不負重功能鍛煉，以促進骨折愈合、加快功能恢復。

通過分析本組病例，綜合術后隨訪結果提示，經內外側雙入路結合空心加壓螺釘內固定治療復雜距骨頸骨折復位容易，固定可靠，術后療效滿意。

參考文獻：

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg (Am)，1970，52(5)：991-1002.

[2]Fournier A，Barba N，Steiger V，etal.Total talar fracture - long-term results of internal fixation of talar fractures.A multicentric study of 114 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(4 Suppl)：48-55.

[3]張文海，盧艷東，王敬博，等.內外側雙切口治療Hawkins三型距骨頸骨折[J].中華骨科雜志，2012，32(8)：745-750.

[4]Vallier HA，Nork SE，Barei DP，etal.Talar neck fractures：results and outcomes[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8)：1616-1624.

[5]Bellamy JL，Keeling JJ，Wenke J，etal.Does a longer delay in fixation of talus fractures cause osteonecrosis[J].J Surg Orthop Adv，2011，20(1)：34-37.

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[7]王榮詩，黃迅，譚倫，等.距骨頸骨折手術內固定遠期療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(6)：560-561.

[8]Cronier P，Talha A，Massin P.Central talar fractures therapeutic considerations[J].Injury，2004，35(Suppl 2)：10-22.