兩種內固定治療老年股骨粗隆間骨折比較

張小兆，楊杰山，尚大才，逯登鵬，史靖，鄭有福，鐘生財

(1.青海省仁濟醫院骨科，青海 西寧 810021；2.青海大學附屬醫院骨科，青海 西寧 810001)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的下肢骨折之一，常用手術治療策略包括髓外側方釘板固定技術和髓內固定技術。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)作為經典的髓外內固定技術，其術中出血量多、抗旋轉能力差、易發生疲勞斷裂、骨折不愈合或內翻畸形等缺點已在廣大骨科醫生中形成共識。為避免這些缺點，我們采用牽引閉合復位股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定治療老年股骨粗隆間骨折獲得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2011年1月收治123 例老年股骨粗隆間骨折患者，其中應用牽引床牽引閉合復位PFNA內固定64 例，按股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型12 例，其中男43 例，女21 例，年齡67～95 歲，平均71.8 歲。傳統切開復位DHS內固定59 例，按股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型37 例，其中男49 例，女10 例，年齡70～82 歲，平均70.3 歲。術前應用POSSUM評分系統進行充分的風險評估，術前住院日3～5 d。記錄兩組患者手術時間、出血量、術后下地活動時間及隨訪時患髖Harris評分，應用SPSS 11.0統計學軟件對相關臨床數據進行統計學分析。

1.2 手術方法 PFNA內固定：麻醉成功后，患者仰臥位，雙下肢置于牽引架上，雙足固定，患髖內收內旋牽引，C型臂機正側位透視骨折復位滿意。消毒鋪無菌單，自股骨大粗隆頂點向近側作長約4 cm切口，切開皮膚、皮下、筋膜、分離闊筋膜張肌、臀中肌，顯露大粗隆頂點，在大粗隆頂點開口，沿股骨干方向擴髓，置入主釘，定位鉆入股骨頸導針。透視導針位置滿意，正位顯示導針在股骨頸中心或中下1/3交界，側位顯示導針股骨頸軸位中心稍偏后，測量確定防旋螺旋刀片長度，沿導針攻道，錘擊置入螺旋刀片，最后鎖定遠端螺釘，擰入主釘尾帽，沖洗縫合傷口。

DHS內固定：麻醉成功后，患者仰臥位于木制手術床，患髖墊高15°，消毒鋪無菌單，自股骨大粗隆頂點向股骨外髁方向遠側作長約15 cm切口，切開皮膚、皮下、筋膜，分離闊筋膜張肌，在股外側肌后方縱行切開，顯露大轉子外側壁及股骨近端，助手對患髖外展內旋牽引，C型臂機透視骨折復位滿意。在大轉子頂點以遠3 cm左右外側皮質中點向股骨頸鉆入第1根導針，注意合適的前傾角，C型臂透視正軸位滿意，正位顯示導針在股骨頸中心或中下1/3交界，在其上方間隔2 cm平行鉆入第2根導針。測量第1根導針確定鵝頭釘長度，沿導針攻道，擰入鵝頭釘，套入鋼板并與股骨干帖附，用持骨器夾持，螺釘固定，擰入頭釘尾帽，C型臂正軸位透視骨折復位固定滿意，置負壓引流，沖洗縫合傷口。

1.3 術后處理 PFNA組患者術后3～5 d拄雙拐患肢不負重下床活動。DHS組患者術后3 d拔除引流管，3周左右拄雙拐患肢不負重下床活動，兩組患者均在12～14 d拆線。

2 結 果

兩組123 例患者中107 例(PFNA內固定組57 例，DHS內固定組50 例)獲得隨訪，術后隨訪時間14～18個月，平均15.3個月。記錄手術時間、出血量、術后下地活動時間及隨訪時患髖Harris評分(見表1)，應用SPSS 11.0統計學軟件對相關臨床數據進行統計學分析，結果發現兩組患者在手術時間、出血量、術后下地活動時間上差異有統計學意義(P<0.05)，Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術時間、出血量、術后下地活動時間、患髖Harris評分比較

3 討 論

3.1 兩種內固定方法優劣 當前用于治療股骨粗隆間骨折的內固定器械種類繁多，總體上分為髓外固定系統如動力髖螺釘、經皮加壓鋼板、經皮加壓鋼板內固定系統等及髓內固定系統如Gamma釘、股骨近端髓內釘、PFNA等。作為髓外固定系統代表DHS，其結構特點是具有滑動和加壓雙重功能，DHS內固定術也成為以往治療股骨轉子間骨折的金標準。但DHS軸向滑動可使股骨頸長度縮短，肢體長度短縮；另外，DHS自身存在軸向、橫向及旋轉方向的相對不穩定，易發生疲勞斷裂、骨折不愈合或內翻畸形等并發癥，尤其是對反轉子間骨折。相反，以PFNA為代表的髓內固定系統有其特有的優勢：a)主釘和頭釘之間有固定的角度可使頸干角完全恢復；b)有效防止旋轉畸形；c)骨折閉合復位使骨折端干擾少，提高骨折愈合率；d)中心髓內固定，內固定物所受彎曲應力較鋼板減少，斷裂發生率降低；4)遠端鎖釘位置離主釘末端有一定距離，減小應力在末端集中，減少骨折發生。Struss等[1]對PFNA的生物力學研究結果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需1 000 N的應力，較傳統的螺釘固定系統抗剪切力明顯提高，打入的螺旋刀片和周圍骨質緊密鑲嵌，把持力良好，能很好的防止旋轉和塌陷。DHS最大的缺點在于防旋能力不足，尤其是對于外側壁破裂或外側壁危險型的骨折類型[2]。章建華等[3]采用回顧性分析的方法總結355 例不穩定性骨折伴骨質疏松的股骨粗隆間骨折行動力髖螺釘固定手術，失敗率超過50%。目前普遍認為，對于穩定型股骨轉子間骨折髓外、髓內固定均可，而對于不穩定型股骨轉子間骨折，特別是反轉子間骨折，髓內中心固定應視為首選[4]。Tronzo-Evans分型中Ⅰ型、Ⅱ型、大粗隆外側壁基本完整的Ⅲ型DHS、PFNA均可選擇，Ⅳ型、Ⅴ型選擇PFNA。

3.2 術前評估 對老年股骨粗隆間骨折患者，雖然目前內固定和治療方法已經有了改進，但病死率在過去20年內并沒有明顯下降[5]。術前進行風險評估，有利于醫生判斷手術收益和相應的風險，幫助醫生選擇合適的患者。有研究表明，POSSUM評分系統有一定應用價值[6]。針對術前POSSUM評分高的患者，應重視改善患者生理狀況，如糾正貧血，控制血壓，維持水電解質酸堿平衡等，可有效降低手術風險。從并發癥及死亡事件觀測結果來看，呼吸道疾病占所有并發癥的48.8%。肺臟不僅是一個呼吸器官，而且還是重要的代謝器官，體內許多物質的生成、釋放、激活

和滅活過程都在肺內進行[7]。同時肺臟又是一個易損器官，肺外疾病很容易造成肺臟損傷。隨著老年人呼吸功能減退，當機體遭受創傷時，產生的各種炎性介質導致了肺臟損害，手術創傷也加重了肺損傷，創傷及手術的雙重打擊導致了肺部這種看不見的損傷，大大增加了老年患者術后呼吸系統并發癥和死亡率。因此，術前積極改善呼吸功能、選擇微創手術方式、術后合理應用抗生素、早期下床康復訓練、保持呼吸道通暢、促進排痰等措施對減少術后肺部并發癥發生、降低病死率十分重要。

3.3 注意事項 對于大轉子外側壁完整的患者，陳雁西等[8]研究認為在大轉子頂點開口擴髓過程中易導致外側壁發生醫源性爆裂骨折，影響患者髖關節功能恢復。因此，在操作過程中注意將進釘點內移，擴髓及插釘時要小心操作，避免外側壁骨折。本研究PFNA組患者手術中大轉子頂點進釘點確定后并沒有按常規先鉆入導針再進行開口擴髓，而是憑手感直接開口擴髓(必須確保擴髓在股骨髓腔內進行)，大大縮短了手術時間，但是初學者還不能效仿。

參考文獻：

[1]Struss E，Frank J，Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatmentt of unstable intertrochanteric hip fractures：A biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984-989.

[2]張世民，祝曉忠，黃軼剛，等.外側壁危險型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究[J].中國矯形外科雜志，2010，18(22)：1868-1872.

[3]章建華，季衛鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS內固定失敗相關因素分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13(8)：577-579.

[4]邱貴興.骨科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2010：190.

[5]Roberts SE，Goldacre MJ.Time trends and demo morality after fractured neck of femur in an English population，1968-1998：database study[J].BMJ，2003，327(7418)：771-775.

[6]劉智，張浩，何紅英，等.改良POSSUM評分系統在預測老年人股骨粗隆間骨折手術風險中的應用價值[J].中華外科雜志，2010，48(10)：769-773.

[7]王士雯.老年多器官功能不全綜合征的肺啟動機制[J].中華老年多器官疾病雜志，2002，1(1)：4-6.

[8]陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012，32(7)：618-619.