全髖置換術后引流管兩種處理方式的比較

胡飛，尚希福，羅正亮

(安徽醫科大學附屬省立醫院骨科，安徽 合肥 231000)

全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)術后是否需要放置引流管一直存在爭議[1-3]。放置引流管可以減少感染和促進切口愈合，但會顯著增加術后失血量；不放引流可以控制關節腔內滲血，雖然沒有確鑿證據表明會增加感染率，但是可能會出現髖關節內巨大血腫和誘發大腿周圍疼痛加劇[1-3]。THA術后引流失血主要來自關節腔周圍的慢性滲血，其特點是滲血創面廣泛，常規方法難以止血，文獻報道平均引流量為300～600 mL，甚至可高達800 mL以上[2]。術后的大量失血勢必會影響患者的整體康復，如何能夠有效減少術后引流量即控制關節腔內滲血仍具有臨床挑戰性。我科自2009年10月至2011年5月共對50 例全髖置換術后引流管采用間斷夾閉的方式控制關節腔內滲血，取得較好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50 例，男28 例，女22 例；年齡60～80 歲，平均72 歲；左側28 例，右側22 例。納入標準：股骨頭壞死Ficat Ⅳ期。排除標準：凝血功能異常；谷丙轉氨酶大于等于60 U/L，谷草轉氨酶大于等于60 U/L，血小板計數大于等于30萬/mm3或小于等于10萬/mm3；血紅蛋白小于等于10 g/L；服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS)藥物、阿司匹林、利血平、糖皮質激素3個月以上；高血壓病史3年以上；髖臼形態異常。患者按入院順序隨機分為間斷夾閉組與持續引流組，兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性(見表1)。

1.2 治療方法和分組 所有患者均由同一組醫師實行手術，麻醉滿意后患側在上標準側臥位，均采用后外側入路，切口長約7 cm，逐層切開，顯露股骨頸及髖臼緣。在小轉子上方約1.5 cm處截斷股骨頸并取出頭，切除髖臼緣部位關節囊并清理髖臼。打磨髖臼選擇合適型號臼杯保持約前傾20°、外翻45°角置入，股骨端開口器開槽后用軟鉆擴遠端髓腔，再用髓腔銼逐步擴髓，選擇合適假體柄，安裝股骨頭假體后復位髖關節，大量碘伏水和生理鹽水沖洗切口后放置引流管，逐層關閉切口。兩組均為生物型固定假體，均采用統一型號的硅膠管與引流袋。術后給予：低分子肝素鈉5 000 U，肌注(Qd)10 d；頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注(Bid)3 d。術后引流管處理分成兩組，間斷夾閉組：手術縫皮結束后即刻夾閉引流管，術后2 h放開引流管30 min后再夾閉，術后8 h再放開引流管；持續引流組：按傳統方式引流，即術后一直保持引流管引流通暢。兩組均于術后48 h后引流量少于50 mL時予以拔除引流管。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 觀察指標 術后24 h血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)及紅細胞壓積(hematocrit，Hct)，術后24 h引流量、48 h引流量、術后疼痛程度(十度標尺評分法)、切口愈合情況、術后2年髖關節功能評分(Harris評分)。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 13.0軟件系統進行統計分析，計量資料用兩獨立樣本t檢驗、計數資料用卡方檢驗檢測相關指標變化。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

兩組患者術后24 h血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、術后24 h引流量、48 h引流量相比較有顯著性差異，術后第2天、術后第7天疼痛程度相比較無顯著性差異，見表2。所有患者術后切口均一期愈合，無脂肪液化、切口裂開、感染等并發癥，兩組均未發現髖關節感染、肺栓塞、深靜脈血栓形成等相關并發癥。術后2年髖關節Harris評分，間斷夾閉組為91.4分，持續引流組為90.8分，兩組相比較無顯著性差異(P=0.41)。

表2 兩組患者術后相關資料比較

3 討 論

髖關節是全身最大的關節，其周圍有臀上、下動脈、旋股內、外側動脈、閉孔動脈、股骨滋養動脈等構成髖關節周圍豐富血管網，THA是一種創傷較大的手術，即使術中做了嚴密止血，術后仍有可能會出現較多的引流失血，如何能有效控制THA術后失血一直是臨床一大難題[4]。THA術后失血量受很多因素影響，大致可分成三類：a)術前因素，與疾病類型有關，股骨頭壞死和類風濕關節炎患者引流量會明顯增加；與髖臼的形態直接相關，大量骨贅患者隨著術中骨贅清理后留下很多新鮮骨性創面，勢必會引起術后滲血增多；髖臼畸形如先天性髖臼發育不良、化髖后遺癥和髖臼骨折后骨關節炎需要重新打磨再造髖臼，術后引流量也會顯著增加；與初次置換還是翻修術有關，翻修時切除瘢痕留下大量創面勢必導致滲血增多；此外，術前長期服用NSAID類藥物、阿司匹林、利血平、糖皮質激素等會引起術后滲血增多，長期酗酒患者、高血壓病史3年以上或術前肝功能異常等也會導致術后引流增多[5-7]。b)術中因素：骨性髖臼磨銼過度或假體臼選擇過小導致臼床外露范圍增大，都會直接導致術后滲血增多；顯露時外旋肌群及股方肌廣泛切開，或關閉切口前外旋肌群修復不嚴密，或關節囊大范圍切除等，都會導致滲血增多；此外使用生物型臼杯比骨水泥型臼杯更易導致滲血[6]。c)術后因素：關節功能康復的強度過大，術后合并持續存在高血壓、尿潴留，或使用抗凝藥物(如低分子肝素鈉、利伐沙班等)都可能會導致引流量增大[3，4]。在本組資料中，我們制訂了嚴格的病例納入標準，選擇以65～80 歲股骨頭壞死Ficat Ⅳ單病種患者作為受試對象，所有手術均由前兩名作者完成，均采用生物型固定，術后按統一模式進行康復，這些措施減少了混雜因素和選擇偏倚，使得研究結果具有真實性和可比性。本組資料顯示THA術后間斷夾閉引流管可以顯著減少引流量，不會影響切口愈合和2年時Harris評分。

THA術后要比全膝關節置換術后更難控制引流失血。全膝關節置換術后我們可以采用局部冰敷、彈力繃帶加壓包扎、抬高患肢、屈曲患膝30°和間斷夾閉引流管等措施，都可以顯著減少術后失血量，但是髖關節解剖位置深在、近心分布和關節周圍肌肉更為強大，使得上述很多物理止血方法難以奏效。大量文獻報道THA術后85%的引流量出現在術后8 h內，而后期引流量則很少[2，4]。正有鑒于此，我們對受試組引流管隨術后時間段不同分別采用間斷夾閉和開放相結合的方式，術后8 h以夾閉為主，僅在術后2 h時放開30 min，以預防巨大血腫形成，8 h后則完全放開充分引流。我們設想這樣可以在術后滲血的高峰期始終能給關節腔內血腫增加一定的壓力，促進自體凝血，從而減少血液丟失。THA術后不放引流管或間斷夾閉引流管最令人擔憂的問題是可能會誘發髖關節內巨大血腫形成，而一旦出現不僅會顯著加劇大腿周圍腫脹和發生難以忍受的劇痛，而且會引起坐骨神經和股神經受壓等更為嚴重的臨床后果[6]。眾多文獻報道，THA術后無論是放置還是不放置引流管，3周之內關節腔內都會存在有血腫，只不過血腫量較小不會引起臨床癥狀罷了，而后在3周至6周時間內血腫逐漸機化成假體周圍的假性關節囊[3，4]。在本組資料中，間斷夾管組在住院期間我們沒有發現巨大血腫的病例，也沒有觀察到引流不暢導致創面滲血增加或切口感染的病例，2年后Harris評分與持續引流組沒有區別，證明間斷夾管是安全的。

在臨床實踐中，THA術后間斷夾管要注意以下幾點：a)間斷夾管不能代替術中的充分止血和軟組織修復。在關閉切口前，任何活動性出血必須予以可靠止血，滲血多的骨性創面必須用骨蠟表面封閉，外旋肌群及股方肌要按解剖位置嚴格緊密修復，髖臼下緣假體頸周圍的潛在空間要用明膠海綿填塞等，這些都是減少術后滲血的有效方法。b)要密切觀察引流量的變化，并及時發現潛在的臨床問題。THA術后8 h后引流量一般呈現隨時間延長由多漸少的規律，對于8 h后引流量突然出現驟增的病例，應當及時查找原因并予以相應處理，此時禁忌再盲目夾閉引流管。通常術后8～12 h內驟增，提示術后鎮痛效果不全、合并尿潴留或并存高血壓；術后12 h后驟增則提示患者個體因素對某種抗凝藥物高敏感性、功能鍛煉強度過大或肝功能損害等[7]。即便是夾管組，術后8 h后引流量也是逐漸減少的，但不會驟然停止，如果發現持續1 h沒有引流液，應當檢查引流管是否受壓或打折，并由近向遠端擠壓管壁，或將引流管向外拔出3～5 mm，防止血塊堵塞或創口內軟組織帖附引流口，其目的是要達到充分引流。c)引流管間斷夾閉并不適合所有THA病例。作者認為，對于化髖后遺癥、THA術后感染翻修等可能存在潛在關節感染的病例，不適宜間斷夾管，畢竟充分引流是治療關節內感染的首要基本原則。

參考文獻：

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