尺骨莖突骨折對外固定架治療橈骨遠端骨折的影響

謝小肖，鄭欣，邱旭升，施鴻飛，何源龍，李東亞，袁翰，陳一心

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折，對于不穩定性橈骨遠端骨折，保守治療難以達到滿意復位及有效固定的目的，常需手術治療[1]。手術治療此類不穩定性骨折可采用鋼板內固定、外固定支架固定、克氏針固定或聯合采用上述方法。外固定支架結合經皮克氏針固定以其微創、可有效維持橈骨高度、避免二次手術取出內固定的優勢近年來得到越來越廣泛的應用[2-4]。

橈骨遠端骨折常常合并有尺骨莖突骨折，關于尺骨莖突骨折是否影響橈骨遠端骨折的療效，一直存在爭議。有學者認為[5]尺骨莖突骨折的分型及移位程度對橈骨遠端骨折術后腕關節功能及下尺橈關節穩定性沒有影響；然而Zoetsch等[6]認為尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折患者的腕關節功能會產生較大的負面影響。本院于2009年1月至2011年12月采用外固定支架治療118 例不穩定性橈骨遠端骨折患者，現將所有患者術后隨訪資料歸納總結分析，以探討尺骨莖突骨折對外固定支架治療不穩定性橈骨遠端骨折療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究入選病例為采用外固定支架治療的不穩定性橈骨遠端骨折患者。文獻報道[7]，不穩定性橈骨遠端骨折的影像學指標表現包括：a)橈骨遠端背側成角大于20°；b)干骺端呈粉碎性骨折；c)橈骨高度縮短大于5 mm；d)合并尺骨遠端骨折；也包括“手法復位+夾板或石膏固定”保守治療后橈骨高度縮短大于2 mm、關節面移位大于2 mm或背側成角大于10°。所有入選病例均為單側閉合性骨折，術中常規檢查下尺橈關節的穩定性，下尺橈關節不穩定的病例不在本研究范圍之內。2009年1月至2011年12月期間，118 例不穩定性橈骨遠端骨折患者入選本次研究。隨訪時間12～24個月，平均15.3個月。118 例患者中男57 例，女61 例，年齡范圍為35～72 歲，69 例合并有尺骨莖突骨折，49 例無尺骨莖突骨折。根據尺骨莖突骨折情況分為三組，A組尺骨莖突基底部骨折、B組尺骨莖突尖部骨折、C組無尺骨莖突骨折。在腕關節的正位X線片上，如果骨折線位于尺骨莖突頂點到尺骨莖突基底連線中點的近端，稱為尺骨莖突基底部骨折；骨折線位于尺骨莖突頂點到尺骨莖突基底連線中點的遠端，稱為尺骨莖突尖部骨折[7]。本組病例按AO分型，A3型6 例，B2型26 例，B3型27 例，C2型34 例，C3型25 例。詳細資料見表1。

表1 病例資料分組

1.2 手術方法 分別于骨折線近端5～10 cm橈骨干和第2掌骨基底部作一縱行小切口，鈍性分離至骨面，注意保護血管、神經、肌腱等結構。直視下在橈骨干和第2掌骨基底部鉆入直徑為2.5 mm的螺紋針。在X線透視下手法牽引橈腕關節達到滿意復位后緊鎖外固定支架，術中根據骨折塊移位情況，在X線透視下于掌側或背側做小切口撬撥復位經皮克氏針固定。術后定期門診復查，根據骨折愈合情況于術后6～8周拆除外固定支架和克氏針。

1.3 療效和并發癥評估 行患肢腕關節標準正側位X線攝片，評估骨折愈合情況及骨折端對位、對線情況。應用本院影像工作站系統測量掌傾角、尺偏角及橈骨高度，用角度測量尺測量腕關節活動度(掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后)，行Gartland-Werley功能評分。

1.4 統計學處理 統計三組患者之間影像學參數、腕關節活動度及Gartland-Werley評分的差異，應用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 骨折愈合率 本組118 例患者，平均隨訪時間為15.3個月(12～24個月)，末次隨訪時橈骨遠端骨折均達到骨性愈合。尺骨莖突骨折患者有69 例，其中骨折愈合者19 例，總愈合率28%，A組占28%(13/46)，B組占26%(6/23)，兩者愈合率無明顯統計學差異(P=0.849)。

2.2 影像學結果 末次隨訪時三組病例之間在影像學參數掌傾角、尺偏角、橈骨高度均無明顯統計學差異(見表2)。

2.3 腕關節活動度 末次隨訪時三組病例之間在腕關節活動度掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后均無明顯統計學差異(見表2)。

2.4 功能評分結果 末次隨訪時三組病例Gartland-Werley評分值無明顯統計學差異(見表2)。

表2 三組病例末次隨訪時隨訪結果比較

2.5 并發癥 術后并發癥情況：有6 例(5.1%)患者出現釘道表淺感染，給予局部換藥清創輔以口服抗生素治療后，感染均得到控制。有5 例(4.2%)終末隨訪時腕關節尺側疼痛，給予NSAID藥物口服或局部激素封閉注射治療后，疼痛均得到緩解。有1 例(0.8%)患者螺紋針出現局部松動，及時采用石膏托輔助加強固定。未發生骨不連和神經血管損傷并發癥。

典型病例為一55 歲女性患者，摔傷致右橈骨遠端不穩定性骨折，尺骨莖突基底部骨折。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

橈骨遠端骨折常常合并尺骨莖突骨折。Souer等[8]的研究顯示在橈骨遠端骨折患者中，有50%～65%合并尺骨莖突骨折。本研究中，58%的病例合并尺骨莖突骨折，與Souer的研究結果基本一致。對于尺骨莖突骨折的處理一直存在爭議，Hauck等[9]認為尺骨莖突基底部骨折移位超過2 mm時常常伴有腕關節三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)的損傷，導致下尺橈關節不穩定，腕關節出現一些例如活動度減少、活動時疼痛、握力降低等并發癥，因此認為尺骨莖突骨折需行切開復位內固定。相反，Sammer等[10]對144 例下尺橈關節穩定的橈骨遠端骨折患者行切開復位內固定治療后，隨訪發現尺骨莖突骨折移位程度、骨折線部位對患者腕關節功能無明顯影響。Kim等[11]研究了91 例行切開復位掌側鋼板內固定的橈骨遠端骨折后發現，尺骨莖突骨折與否對腕關節功能、腕關節尺側疼痛、下尺橈關節穩定性并沒有影響。本研究結果顯示，尺骨莖突骨折不做任何治療對外固定支架治療不穩定性橈骨遠端骨折療效無明顯影響，與Sammer和Kim的研究結果相似。

圖1 腕關節正、側位X線片顯示橈骨遠端干骺端粉碎性骨折

圖2 橈骨遠端骨折“外固定支架+經皮克氏針”治療術后， X線片提示骨折端對位對線良好，關節面恢復平整

通常認為，三角纖維軟骨復合體是影響下尺橈關節穩定性的重要因素之一，尺骨莖突為TFCC的附著點，當尺骨莖突發生骨折，特別是基底部骨折時可能通過損傷TFCC導致下尺橈關節不穩定。然而，尺骨莖突骨折與三角纖維軟骨復合體損傷、下尺橈關節不穩定之間的聯系尚不明確。Richards等[12]研究顯示，在平均年齡54 歲的患者中，尺骨莖突骨折與三角纖維軟骨復合體損傷之間在統計學上無關聯性。May等[13]對166 例橈骨遠端骨折患者作回顧性研究發現，所有合并下尺橈關節不穩定的橈骨遠端骨折患者幾乎都伴有尺骨莖突骨折的存在。但是，Lindau等[14]研究了尺骨莖突骨折與下尺橈關節穩定性的關聯性，結果顯示下尺橈關節的不穩定與尺骨莖突骨折與否及其是否愈合不存在統計學意義的關聯性。為排除下尺橈關節不穩時對結果可能的影響，本研究的入選病例均為下尺橈關節穩定的患者，同時，為了排除部分患者早期患肢功能鍛煉不及時造成的影響，我們選擇末次隨訪時的測量結果進行統計分析。本研究的入選病例還排除了年齡、性別等因素對研究結果的影響，年齡范圍在35到72 歲之間，且各組病例之間在性別分布上差異無統計學意義。

不穩定性橈骨遠端骨折外固定支架治療術后，最常見的并發癥為腕關節尺側疼痛。本研究中，末次隨訪時有5 例患者在日常活動中出現腕關節尺側疼痛，占總隨訪病例的4.2%，其中A組2 例，B組2 例，C組1 例，分析原因可能與橈骨高度短縮、橈骨遠端畸形愈合、下尺橈關節不協調等因素有關。有6 例患者早期釘道感染，均為淺表性感染，及時對傷口局部清創換藥處理輔以敏感抗生素口服治療后，感染均得到有效控制。有1 例患者術后2個月時出現輕度螺紋針松動，該患者為68 歲老年女性，分析原因可能為老年性骨質疏松致螺紋針把持力下降，及時用石膏托輔助加強固定，術后3個月時顯示骨折骨性愈合。

本研究結果顯示，使用外固定支架治療的不穩定性橈骨遠端骨折，若其下尺橈關節穩定，對其伴有的尺骨莖突骨折不做任何治療并不影響其術后療效。我們的研究還存在不足之處，例如：在研究對象分組方面，缺乏尺骨莖突骨折行手術治療組做為有效對照，有待進一步的深入研究。

參考文獻：

[1]Nesbitt KS，Failla JM，Les C.Assessment of instability factors in adult distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2004，29(6)：1128-1138.

[2]Grewal R，MacDermid JC，King GJ，etal.Open reduction internal fixation versus percutaneous pinning with external fixation of distal radius fractures：A prospective，randomized clinical trial[J].J Hand Surg Am，2011，36(12)：1899-1906.

[3]周軍，楊惠林，關海山，等.外固定架治療不穩定型橈骨遠端骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2007，13(4)：201-203.

[4]陳一心，王駿飛，邱旭升，等.橈骨遠端不穩定型骨折的微創治療[J].實用骨科雜志，2012，18(9)：791-793.

[5]Kim JK，Koh YD，Do NH.Should an ulnar styloid fracture be fixed following volar plate fixation of a distal ra-dial fracture?[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(1)：1-6.

[6]Zoetsch S，Kraus T，Weinberg AM，etal.Fracture of the ulnar styloid process negatively influences the outcome of paediatric fractures of the distal radius[J].Acta Orthop Bel，2013，79(1)：48-53.

[7]Lafontaine M，Hardy D，Delince P.Stability assessment of distal radius fractures[J].Injury，1989，20(4)：208-210.

[8]Souer JS，Ring D，Matschke S，etal.Effect of an unrepaired fracture of the ulnar styloid base on outcome after plate and screw fixation of a distal radial fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(4)：830-838.

[9]Hauck RM，Skahen J，3rd，Palmer AK.Classification and treatment of ulnar styloid nonunion[J].J Hand Surg Am，1996，21(3)：418-422.

[10]Sammer DM，Shah HM，Shauver MJ，etal.The effect of ulnar styloid fractures on patient-rated outcomes after volar locking plating of distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2009，34(9)：1595-1602.

[11]Kim JK，Yun YH，Kim DJ，etal.Comparison of united and nonunited fractures of the ulnar styloid following volar plate fixation of distal radius fractures[J].Injury，2011，42(4)：371-375.

[12]Richards RS，Bennett JD，Roth JH，etal.Arthroscopic diagnosis of intra-articular soft tissue injuries associated with distal radial fractures[J].J Hand Surg Am，1997，22(5)：772-776.

[13]May MM，Lawton JN，Blazar PE.Ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures：incidence and implications for distal radioulnar joint instability[J].J Hand Surg Am，2002，27(6)：965-971.

[14]Lindau T，Adlercreutz C，Aspenberg P.Peripheral tears of the triangular fibrocartilage complex cause distal radioulnar joint instability after distal radial fractures[J].J Hand Surg Am，2000，25(3)：464-468.