Miles術后腸造口二期開放乳頭早期并發癥處理分析

佘賢忠 張維新

Miles術后腸造口二期開放乳頭早期并發癥處理分析

佘賢忠 張維新

目的：探討低位直腸癌Miles術后腸造口二期開放乳頭早期并發癥的處理分析。方法：回顧性分析68例直腸癌患者Miles手術，其中36例行一期腸造口開放術，32例行二期腸造口開放乳頭成形術，比較兩組患者并發癥的發生情況。結果：一期腸造口開放術組并發癥發生率為38.9%，二期腸造口開放乳頭成形術組并發癥發生率為12.5%，兩組有顯著性差異（P＜0.01）；二期腸造口開放乳頭成形術排便規律優于一期腸造口開放術組。結論：二期腸造口開放乳頭成形術能較大程度降低Miles手術直腸癌患者腸造口并發癥的發生。

Miles手術 直腸癌 二期腸造口開放乳頭成形術 并發癥

低位直腸癌是常見的消化道腫瘤，其發病率有逐年上升趨勢，常需行Miles手術，但經腹直肌外腹膜內造口，易形成內疝、造口腸管回縮、脫垂、造口狹窄、腸梗阻等病變[1]；且術后將糞便出口移至腹部，不受意識控制，患者心理壓力很大，有報道腸造口并發癥的發生率16.3%～53.8%[2]。為降低低位直腸癌Miles手術術后并發癥和探討排便功能改變，2010年1月~2012年12月筆者對低位直腸癌患者的Miles術后行二期腸造口開放乳頭成形術，取得滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例低位直腸癌Miles手術患者，男41例，女27例，年齡31~79歲，平均56.2±7.4歲，全部患者均有直腸肛管癌的典型癥狀：直腸刺激征、大便性狀變細、呈黏液血便等，術前常規進行直腸指檢或腸鏡檢查，全部病例均作Miles手術乙狀結腸永久性造口。所有患者術后均經病理診斷確診，其中腺癌62例，粘液腺癌6例；Dukes分期，A期3例，B期21例，C期35例，D期9例。

1.2 臨床治療情況 本研究所有手術患者均進行低位直腸癌Miles手術，均于左下腹造口，造口皮膚圓形切口，直徑2.5~3.0cm。68例低位直腸癌Miles手術患者中，36例行一期腸造口開放術（一期組），按Miles手術規范常規完成腹部手術；32例行二期腸造口開放乳頭成形術，行開放乳頭成形手術（二期組），在左髂前上嵴與臍連線中、外1/3交界處上方約2cm處造口，將乙狀結腸從切口拖出6~8cm，縫合固定切口緣腹膜、腹外斜肌腱膜與乙狀結腸漿肌層，腸造口末端間斷縫合封閉，術后3~4d后，局麻下床邊電刀切除多余腸段，開放切口，間斷縫合造口腸壁邊緣全層與腹壁圓形切口真皮層，乳頭高出腹壁皮膚平面約3cm。兩組患者年齡、性別、病理分型、Dukes分期等一般情況差異無顯著性，具有可比性。

1.3 觀察指標 術后觀察兩組患者腹部切口情況，有無造口的狹窄、炎癥水腫、造口回縮、造口脫出，有無腸梗阻發生，有無內疝形成；術后隨訪6～12個月，記錄大便成形情況、有無排便感和是否有排便的規律性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件對數據資料進行統計分析，兩組間率的比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

36例一期組14例（38.9%）出現并發癥，其中7例出現造口周圍皮膚中、重度紅腫，5例切口感染（3例出現造口周圍皮膚膿腫形成），1例造口腸段回縮，1例腸造口缺血壞死。32例二期組出現并發癥4例（12.5%），其中造口周圍皮膚輕、中度紅腫2例，切口感染1例，造口狹窄1例，兩組并發癥發生率比較有顯著性差異（P＜0.01），以上并發癥均經局部換藥和對癥處理后治愈。68例患者術后均隨訪6～12個月，一期組中21例（58.3%）術后2個月排便規律，大便成型，每天1次左右，但排便感不強，其余15例術后有不同程度的腹瀉，每天大便6~10次，經飲食調節和訓練，3~4個月后逐漸好轉，排便規律形成；二期中28例（87.5%）術后2個月排便規律，大便成型，每天1次左右，排便前有便感，其余4例術后腹瀉，經調節后漸好轉，排便規律成形，無糞便外溢，見表1。

表1 兩組患者術后情況比較 例(%)

3 討 論

經腹會陰聯合直腸癌根治Miles術后，永久性結腸造口是直腸癌患者生命延續和改善生活質量的主要手段，但結腸造口的并發癥使患者陷入煩惱之中[2]。復習有關文獻資料，筆者對直腸癌患者Miles手術后結腸造口并發癥及其相關因素進行討論。

Miles手術一期腸造口開放術易引起患者手術部位的感染，形成膿腫，若膿腫不能及時治愈易引起造口腸管側壁瘺道形成、造口處腸黏膜與腹壁皮膚縫合處分離；局部切口出現瘢痕化，瘢痕攣縮后可引起造口狹窄；術后外置腸管可發生缺血、壞死，加重處理困難[3~4]。造口周圍皮炎是腸造口早期最常見的并發癥，為糞水性皮炎或過敏性皮炎，一般處理得當，能很快愈合，本研究兩組患者中共有9例出現造口周圍皮炎，經精心醫護，7~9天均愈合。造口缺血性壞死與術中結腸邊緣動脈損傷、系膜過緊、腹壁縫合過緊或腸梗阻過久引起腸壁長期缺氧等因素有關，造口局部色澤暗紫；本組一期組1例發生腸造口缺血壞死，考慮與造口縫線過密有關，予剪去部分發黑壞死腸段，經積極改善腸管血運逐漸恢復正常。若患者皮下或較深的腹壁層內發生造口周圍皮膚膿腫，愈合后瘢痕形成，引起造口狹窄，此并發癥多因造口黏膜縫合時留有死腔或縫線脫落過早，周圍皮膚浸入糞便，形成膿腫，本組一期組有3例形成膿腫，采取及時清洗皮膚，應用抗生素，局部皮膚外涂氧化鋅軟膏，在膿腫形成后及早切開，使用銀離子抗菌敷料、藻酸鹽敷料吸收滲液，及時清除滲液和壞死組織后膿腫愈合。本組一期組有1例發生造口回縮，造口回縮早期多因腸造口黏膜壞死縫線過早脫落、拉出腹壁外的結腸或腸系膜過短致張力過高所致，常發生在術后1周，經積極換藥及手指擴張，避免狹窄，使用造口腹帶等處理后促進了創面的愈合。

二期腸造口開放法在一定程度上解決了切口感染、膿腫和瘺道形成、造口處腸黏膜與腹壁皮膚縫合處分離、造口狹窄、外置腸管缺血壞死等問題，但造口的腸管長時間鉗夾后會引起較為嚴重的炎癥水腫，重新開放時切口不規整，且造口瘢痕形成會引起造口狹窄，限制了其在臨床上的應用[5]。筆者根據多年臨床經驗，設計的開放二期腸造口基礎上，行乳頭成形術，患者雖有短時間輕微腹痛、腹脹等癥狀，但明顯降低術后的并發癥。而且，術后隨訪大便情況，發現多數患者在行二期腸造口開放乳頭成形術術后2個月排便規律，大便成型，無糞便外溢。同時，根據創傷愈合理論，筆者的經驗表明，術后3~4d行二期開放造口較為適宜，因為患者術后1~2d再生表皮逐漸覆蓋傷口，72h后有肉芽組織生成，即可發揮抗感染作用；但要注意患者有無腸梗阻存在，若存在腸梗阻以早期開放造口為宜。

總之，直腸癌根治Miles術后造口周圍皮炎水腫、造口周圍感染膿腫、造口黏膜分離、造口回縮、缺血性壞死等是結腸造口術后早期并發癥，嚴重影響患者的生活質量。本組研究表明直腸癌根治術中行二期開放乳頭腸造口成形術，減少了并發癥的發生，提高了患者的術后生活質量，值得在臨床上推廣應用。

1 衛洪波,陳登庭,鄭宗珩,等.直腸癌患者Miles術結腸造口并發癥的預防和處理[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(3):164～166.

2 劉軍.低位直腸癌保肛手術臨床分析[J].安徽醫藥，2009,13(7):785～787.

3 梁天偉，盧永剛，孫軼，等.86例超低位直腸癌保肛手術的臨床分析[J].局解手術學雜志,2011,20(1): 30～31.

4 楊青.26例早期低位直腸癌局部切除患者的臨床分析[J].中外醫學研究,2013,11(8):132.

5 張劍平.直腸癌根治術經腹膜外結腸造口的治療體會[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(5):426～427.

Clinical analysis of early colostomy complications after Miles surgery of secondary open mamilliplasty in low position rectal carcinoma

Shucheng County in Anhui Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shucheng 231300,Anhui
SHE Xian-zhong,ZHANG Wei-xin

Objective:To explore the clinical analysis of early colostomy complications after Miles surgery of secondary open mamilliplasty in low position rectal carcinoma.Methods:68 cases of rectal carcinoma patients with Miles operation were retrospective analyzed,36 cases of whom underwent first of open enterostomy,32 cases routine secondary open mamilliplasty after colostomy,compared complications of two groups.Results:First open enterostomy surgery group after colostomy complications was 38.9%,incidence of secondary open mamilliplasty after colostomy was 12.5%,there were significant difference between two groups(P＜0.01);Defecation regularity of secondary open mamilliplasty after colostomy was superior to the issue of open surgery group after colostomy.Conclusion:Secondary open mamilliplasty after colostomy can largely reduce the Miles surgery in rectal carcinoma patients with intestinal colostomy complications.

Miles operation;Rectal cancer;Secondary open mamilliplasty after colostomy;Complications

R735.3

A

1671－8054(2014)01-0057-02

(編審：郭 毅 施仲賦)

舒城縣中醫院普外科 安徽 231300

2013-11-08收稿，2013-12-21修回