腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻34例臨床分析

左 偉 劉 翔 趙 萍 高 威 張燕敏

腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻34例臨床分析

左 偉 劉 翔 趙 萍 高 威 張燕敏

目的:探討腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻（CDO）的療效，總結經驗教訓。方法:回顧性分析34例經腹腔鏡診斷手術的CDO患兒的臨床資料。結果:34例患兒中20例腸旋轉不良，1例因術中腸管損傷中轉進腹，19例完成腹腔鏡Ladd術；環狀胰腺10例施行腹腔鏡十二指腸側側菱形吻合術；4例十二指腸隔膜樣狹窄予縱形切開腸壁，切除部分隔膜后橫行縫合腸管。手術時間90±23.2min(45~210min)，術后3~5天進食，1例環狀胰腺出現吻合口漏，經引流和靜脈營養等治療后痊愈。術后獲得隨訪29例，隨訪3~18個月，1例腸旋轉不良術后2個月出現粘連性腸梗阻，予對癥治療后自愈，所有患兒生長發育正常。結論:腹腔鏡診治CDO具有創傷小、恢復快、切口美觀等優點，值得推廣，但初期實施要注意避免手術并發癥。

腹腔鏡 先天性十二指腸梗阻 新生兒

新生兒十二指腸梗阻（CDO）常見病因為腸旋轉不良、環狀胰腺和十二指腸隔膜樣狹窄和閉鎖等，往往需要手術探查確定并施行手術治療。隨著腹腔鏡技術的推廣，腹腔鏡診治CDO逐漸得以廣泛開展，現回顧我科2011年10月~2013年3月34例行腹腔鏡手術的CDO患兒的臨床資料，探討腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻（CDO）的療效，總結經驗療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例患兒，男26例，女8例，手術患兒日齡2~36d，體重2.1~5.3kg，早產低體重4例，合并肺炎4例，肺出血1例，顱內出血1例，先天性心臟病9例。本組20例腸旋轉不良術前均由B超或CT明確診斷，環狀胰腺和十二指腸隔膜樣狹窄均由腹腔鏡探查明確。

1.2 手術方法 患兒入院糾正內環境紊亂后，行腹腔鏡手術，明確十二指腸梗阻原因后據此完成手術治療。

1.2.1 腸旋轉不良（Ladd術） 腹腔鏡下可見回盲部位于中上腹，異常腹膜索帶壓迫十二指腸，合并中腸扭轉時在腸系膜根部可見扭轉腸管。無中腸扭轉者，自十二指腸開始游離，松解異常腹膜索帶和十二指腸周圍韌帶，解除梗阻，將回盲部推開以展開腸系膜根部；合并中腸扭轉時，自回盲部用兩把無損傷抓鉗將中腸逆時針復位，之后再松解異常腹膜索帶和十二指腸周圍韌帶，并將小腸置于右側腹，結腸置于左側腹，最后將闌尾自臍部trocar孔提出體外切除。

1.2.2 環狀胰腺 腹腔鏡下游離十二指腸降部即可發現胰頭呈環形或鉗形包繞十二指腸形成梗阻，近端十二指腸擴張，遠端細癟。充分松解梗阻近遠端腸管，在梗阻上方擴張腸管橫形切開腸壁約1.5cm，下方縱形切開腸壁，可吸收線分別連續縫合吻合口后壁和前壁，完成十二指腸側側菱形吻合。

1.2.3 十二指腸隔膜樣狹窄 腹腔鏡下可見十二指腸梗阻近端腸管擴張、肥厚，遠端腸管細癟，在其交界處仔細觀察可見隔膜部位的纖維環，縱形切開隔膜部位腸管前壁，為避免損傷十二指腸乳頭，可只切除部分隔膜，再連續橫形縫合腸壁。

2 結果

本組20例腸旋轉不良，合并中腸扭轉14例，其中7例扭轉180°，6例扭轉360°，1例扭轉720°。1例復位中腸時腸管損傷中轉進腹，余19例均完成Ladd術；環狀胰腺10例，均順利完成“十二指腸側側菱形吻合術”；十二指腸隔膜樣狹窄4例，均在腹腔鏡下行“隔膜切除+腸管縱切橫縫術”。手術時間90±23.2min(45~210min)，術后3~5d進食，1例環狀胰腺出現吻合口漏，經引流和靜脈營養等治療后痊愈。1例腸旋轉不良術后2個月出現粘連性梗阻，經保守治療后痊愈。術后獲得隨訪29例，隨訪3~18個月，均生長發育正常。

3 討 論

新生兒十二指腸梗阻（CDO）包括腸旋轉不良、環狀胰腺和十二指腸隔膜樣狹窄和閉鎖等，是新生兒常見的消化道畸形，診治不及時可能造成嚴重的后果[1]。隨著產前診斷技術的提高，使得CDO在孕晚期的檢出率逐漸提高，但由于臨床癥狀相似，且B超、CT等僅能對腸旋轉不良伴中腸扭轉有較高的診斷價值，而對于環狀胰腺和十二指腸隔膜樣狹窄仍難以鑒別，這就要求對于CDO仍需手術探查明確病因并實施相應的手術治療。傳統的手術對腹腔干擾大，術后恢復相對較慢，腹壁遺留明顯的瘢痕，且易出現切口感染、切口疝等切口問題。隨著腹腔鏡在小兒外科的不斷普及，國內外對腹腔鏡診治CDO的報道逐漸增多。1996年Gross E[2]首先報道腹腔鏡治療腸旋轉不良，2001年Bax NM等[3]報道腹腔鏡下吻合治療CDO，近年Valusek PA、Kay S等[4~5]也先后報道腹腔鏡治療CDO的經驗，國內的耿娜等[6]也有病例報道。

3.1 腹腔鏡手術的適應證與傳統手術大同小異 ①Ladd術：適用于單純腸旋轉不良和伴發中腸扭轉但無腸絞窄征象者。手術要求與傳統開腹手術類似，但對于中腸扭轉的鏡下復位，國內外學者提出不同的經驗。Bax NM等[7]由十二指腸順序牽拉腸管復位，Wu MH等[8]建議由橫結腸開始，而耿娜等[6]則提出扭轉一周以下時可先游離十二指腸再順序牽拉腸管復位，當扭轉＞2周時由回盲部逆行牽拉腸管復位，筆者體會由回盲部逆行復位較易施行。②十二指腸側側吻合術：適用于環狀胰腺和十二指腸降部閉鎖伴腸壁纖維化。為減少吻合口張力，需充分游離梗阻近遠端腸管，如造成梗阻的胰腺組織過寬，甚至要游離至十二指腸水平段，本組中2例環狀胰腺患兒造成梗阻的胰腺組織接近1cm，術中均游離至水平段后方能行菱形吻合。③十二指腸縱切橫縫術：適用于十二指腸降部隔膜樣狹窄和閉鎖。

3.2 腹腔鏡診治新生兒CDO的臨床體會 新生兒腹腔操作空間相對較小，組織嬌嫩，如何完成腹腔鏡CDO手術，筆者體會要注意以下幾方面：①利用多種方法增加操作空間。術前有效的胃腸減壓，留置尿管；術中助手可上提臍部trocar達到牽引腹壁的效果；經腹壁縫牽引線上提右肝葉可更好的暴露十二指腸。②輕柔操作、避免副損傷。③鏡下吻合對位準確。鏡下吻合采用5-0可吸收縫線連續單層縫合，可減少鏡下打結次數，縮短手術時間，且可吸收線縫合能減輕術后瘢痕增生，降低吻合口狹窄的風險。

總之，隨著腹腔鏡技術在兒外科的深入發展，腹腔鏡診治CDO體現出一定的優勢，雖然在初期可能會有一定的難度，但隨著技術的不斷提高，值得在臨床推廣。

1 夏慧敏.新生兒外科常見病的診治現狀及展望[J].中華小兒外科雜志,2008,29(12):705～706.

2 Gross E，Chen MK，Lobe TE，Laparoscopic evaluation and treatment of intestinal malrotation in infants [J].Surg Laparosc Endosc,1996,6(1):73～75.

3 Bax NM，Ure BM，van der Zee DC，et al．Laparoscopic duodenostomy for duodenal atresia．Surg Endosc，2001，15(2):217．

4 Valusek PA，Spilde TL，Tsao KJ，et al．Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U－clips:a novel technique．Surg Endosc，2007，21(6):1023～1024．

5 Kay S，Yoder S，Rothenberg S．Laparoscopic duodenostomy in the neonate[J].Pediatr Surg，2009，44(5): 906～908．

6 耿娜，李索林，李英超,等.腹腔鏡診治新生兒先天性十二指腸梗阻[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(11): 833～835.

7 Bax NM,Van der Zee DC.Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in children.Surg Endosc, 1998,12:1314～1316.

8 Wu MH,Hsu WM,Lin WH,et al.Laparoscopic Ladd's procedure for intestinal malrotation:report of three cases[J].Formos Med Assoc,2002,101:152～155.

Clinical analysis of laparoscopic diagnosis and treatment of neonatal duodenal obstruction of 34 cases

Anhui Provincial Children's Hospital,Hefei 230051,Anhui
ZUO Wei,LIU Xiang,ZHAO Ping,et al

Objective:To evaluate the curative effect of laparoscopic approach for the diagnosis and treatment of neonates with congenital duodenal obstruction(CDO)and to summarize the experience and lessons.Methods:The clinical data of 34 cases with CDO who underwent laparoscopic surgery were analyzed retrospectively from October 2011 to March 2013.Under the laparoscopic vision,the cause of CDO was explored and the CDO was treated proportionally according to corresponding pathological types.Results:20 cases with intestinal malrotation underwent laparoscopic Ladd's procedure except for 1 case with intraoperative bowel injury who was changed to laparotomy.A diamond-shaped side-to-side laparoscopic duodenoduodenal anastomosis was completed in 10 cases of annular pancreas.4 cases with duodenal diaphragmatic stenosis underwent a partial excision of the diaphragma after vertical incision of the anterior part in the duodenum followed by a transverse suture.The average operative time was 90± 23.2min(45~210min).The patients started oral intake in 3~5 days after the surgery.1 case of annular pancreas occurred anastomotic leak,who was cured by drainage and parenteral nutrition.29 cases were followed up for 3~18 months after operation.1 case of intestinal malrotation with symptom of ileus after surgery in 2 months was cured by symptomatic treatment.All children had normal growth and development.Conclusions:Laparoscopic operation has advantages of minimally invasive approach,quicker recovery and a better appearance for the diagnosis and treatment of neonates with CDO.Therefore,it can be applied widely.The initial implementation should be taken to avoid operation complications.

Laparoscopy;Congenital duodenal obstruction;Neonate /(編審：羊樂霞)

R574.51

A

1671－8054(2014)01-0038-02

安徽省立兒童醫院新生兒外科 合肥 230051

2013-11-16收稿，2013-12-25修回