兇險性前置胎盤58例臨床分析

張 巖柳友清2

兇險性前置胎盤58例臨床分析

張 巖1柳友清2

目的:探討兇險性前置胎盤的發病原因、處理方法和妊娠結局。方法:對某醫院58例兇險性前置胎盤患者的病例資料進行分析。結果:58例兇險性前置胎盤患者，無1例死亡，全部存活。結論:對于兇險性前置胎盤要引起高度重視,適時剖宮產終止妊娠，切實做好術前準備,術中卡前列素氨丁三醇聯合1－0號可吸收線“8”字縫扎止血活動性出血部位，出血多者同時宮腔紗條填塞可減少兇險性前置胎盤患者產后出血發生率，減少出血量，提高患者生存質量。

兇險性前置胎盤 前置胎盤 卡前列素氨丁三醇

前置胎盤發生率國外報道0.5%，國內報道0.24%～1.57%[1]。兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。2008年8月～2013年3月安徽省立醫院分娩18900余人，前置胎盤378例，其中兇險性前置胎盤58例，術中采用有效處理方法，無1例孕產婦死亡，12例因伴胎盤穿透性植入行子宮全切術，其中4例穿透膀胱同時行膀胱修補術。現就該58例兇險性前置胎盤患者的病例資料進行回顧分析,探討兇險性前置胎盤的發病因素、處理和妊娠結局,報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月~2013年3月安徽省立醫院產科共收治前置胎盤孕婦378例,其中兇險性前置胎盤58例,占前置胎盤孕婦的15.3%。兇險性前置胎盤中孕婦年齡26~42歲。孕周25~38周,中期妊娠5例,晚期妊娠53例。合并一次剖宮產史的44例,合并兩次剖宮產史的10例，合并三次剖宮產史的4例。超聲提示中央性前置胎盤43例,部分性前置胎盤9例,邊緣性前置胎盤6例。前壁胎盤25例,后壁胎盤33例。發生產前出血11例,產后出血27例,行子宮切除術12例,行子宮動脈栓塞治療2例。

1.2 診斷標準 前置胎盤:是指胎盤附著于子宮下段,其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內口,位置低于胎先露部位。兇險性前置胎盤:上次為剖宮產,此次為前置胎盤者。產后出血:是指胎兒娩出后2h內出血量超過400ml,24h超過500ml。

1.3 臨床癥狀及診斷 反復陰道出血者26例，初次出血孕周19~39周，平均（30.45±6.0）周。產前出血量少許到超過月經量，最多達1500ml。先露未銜接46例，異常胎位12例，其中臀位6例，橫位3例，雙胎妊娠3例（2頭/臀，1頭/橫）。除2例急診未行B超檢查外，余56例全部經B超診斷。

1.4 方法 ①術前討論與準備:術前與患者及家屬溝通，告知手術麻醉風險及術中術后意外，做好子宮切除的心理準備。產科醫生進行術前討論，明確胎盤和子宮瘢痕的關系，胎方位，設計子宮切開位置應盡量避開胎盤，可選擇體部剖宮產，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。術前建立至少兩條靜脈通路，要有良好麻醉配合。根據患者血色素充分備血，手術由產科經驗豐富高年資醫師實施，要組織搶救小組待命。②術中處理：胎兒娩出后立即予縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250μg肌肉注射。如胎盤剝離面有活動性出血用1－0號可吸收線“8”字縫扎止血，必要時垂體12U靜脈滴注,必要時宮腔紗條填塞，24~48h后取出。術后卡孕栓2枚納肛。胎盤部分植入可行楔形切除后再縫合子宮。可重復宮體注射卡前列素氨丁三醇，每天最大劑量不超過2mg。但卡前列素氨丁三醇有使血壓升高的不良反應，往往掩蓋術中緩慢出血而致血容量不足的病情，因此，術中要注意監測血容量變化，及時補足血容量。補充血液容量是維持循環穩定的基礎條件[2]。術中如發現完全性胎盤植入，則不能強行剝離胎盤，迅速縫合子宮切口，與患者及家屬再次溝通，及時切除子宮。

2 結果

兇險性前置胎盤組所有患者施行子宮下段豎切口剖宮產術。妊娠孕周＜37周42例，予止血，糾正貧血，促胎肺成熟等藥物行期待療法，孕35周左右剖宮產終止妊娠。孕周＞37周16例，術前均為兇險性前置胎盤,剖宮產終止妊娠。術中宮壁肌肉注射縮宮素20U，靜脈應用。12例患者切除子宮(全部或次全切除)。8例患者由于植入面積小,6例采取局部子宮壁組織切除加宮腔內紗布填塞;另38例經局部縫扎,子宮腔內紗布填塞，2例子宮腔內紗布填塞加子宮動脈栓塞術,均保留子宮。術中出血＞5000ml者2例,3000～5000ml者8例,＜3000ml者1例。行子宮切除的12例患者術中前30min內出血＞1500ml,其中2例患者術后出現了凝血功能障礙,表現為纖維蛋白原和出凝血時間的異常,經補充新鮮冰血漿、纖維蛋白原,凝血功能恢復正常。58例患者中2例出現術后感染征象,術后2d體溫達38.5℃以上,經有效抗感染治療,體溫、血象恢復正常。本研究的58例患者無1例出現其他臟器功能損害，均治愈出院。58例新生兒無1例死亡，其中有37例早產兒,出生后立即轉入新生兒科治療,治愈出院。

3 討 論

3.1 發病的高危因素和危害 兇險性前置胎盤發生的原因可能為剖宮產后子宮瘢痕處內膜局部有退行性變，再次受孕后底蛻膜發育不良、血供減少、胎盤代償性面積擴大，前置胎盤發生率增高。隨著剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重，前置胎盤和胎盤植入的發生率相應增加。嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率是預防兇險性前置胎盤的關鍵[3]。58例兇險性前置胎盤患者，除12例因穿透性胎盤植入行子宮全切術外，其余46例均在胎兒娩出后立即予縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射，取得了較好的加強宮縮減少出血的效果。文獻報道,前置胎盤合并胎盤植入的發生率為1%~5%,若有1次剖宮產史則其發生率為14%~24%,有2次剖宮產史者為23%~48%,有3次剖宮產史者為35%~50%[4]。胎盤植入或粘連也是導致產后出血的原因,又使術中胎盤無法清理干凈,日后有再次產后出血,或晚期產后出血及產褥感染的風險。3.2 處理 首先需提高警惕,加強對兇險性前置胎盤的認識,有剖宮產史、超聲提示前置胎盤者,需進一步詳細檢查胎盤位置,與子宮肌層的關系,做到心中有數。分娩方式以剖宮產為宜,術前充分與患者及家屬溝通,大量備血,中心靜脈置管,建立有效的靜脈通路,通知介入科做好子宮動脈栓塞介入的準備。術中取子宮下段切口,前壁胎盤需避開怒張的血管,盡量避開胎盤娩出胎兒,胎兒娩出后給予強有力的宮縮劑加強宮縮,胎盤娩出困難者不宜強行娩出,必要時可以給予局部切除或留置原地,術后再行藥物治療。紗墊壓迫子宮下段胎盤附著處,快速縫合開放血竇,縫合困難處可在避免損傷膀胱及直腸的前提下自子宮下段漿膜面進針縫合,必要時捆綁縫合子宮下段,注意宮口需可以容納一指。在上述治療方法均無效時果斷快速的行子宮動脈栓塞治療或子宮切除術。術中快速有效的補液,輸血,補充凝血因子是保障治療成功的關鍵。

3.3 預防 嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率。積極做好婦女保健宣傳教育工作,避免多次刮宮,建立陰道分娩的信心,降低人為剖宮產率。剖宮產術后無生育要求的要嚴格避孕。從而有效的降低兇險性前置胎盤的發生,減少對孕產婦的危害。

1 樂杰．婦產科學[M]．北京:人民衛生出版社，2008: 116～206．

2 韓傳寶，劉華，錢燕寧，等．欣母沛減少剖宮產術中出血的觀察[J]．中國婦幼保健，2008(23):477～478．

3 張雪梅．瘢痕子宮妊娠胎盤植入的診斷與處理措施[J].中國實用婦科與產科雜志,2010，26(8)：589～591.

4 孔欣,張娟輝,李琴,等.前置胎盤并發胎盤植入5例臨床分析[J].實用醫學雜志,2007，22（23）：2593～3594.

Clinical analysis of 58 cases of dangerous placenta previa

1.Ma'anshan central hospital,Ma'anshan 243000,Anhui
ZHANG Yan1,LIU You-qing2

Objective:To explore the cause of disease,treatment methods and outcome of pregnancy of dangerous placenta previa.Methods:58 cases of dangerous placenta previa were analyzed retrospectively.Results:All patients were survived without one death case.Conclusion:It should be paid attention to dangerous placenta previa.Timely cesarean section pregnancy termination and good preoperative preparation is essential.During operation,Carboprost Tromethamine Injection and"8"suture in check in active bleeding part are used.At the same time,bleeding more uterine gauze can reduce the incidence of postpartum hemorrhage in patients with dangerous placenta previa,reduce bleeding,and improve the quality of life of patients.

Dangerous placenta previa;Placenta previa;Carboprost Tromethamine Injection /(編審：吳大保)

R714.43

A

1671－8054(2014)01-0022-02

1.馬鞍山市中心醫院婦產科 安徽 243000

2.安徽省立醫院婦產科 合肥 230001

2013-10-23收稿，2013-12-16修回