1例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的病例分析

紀(jì) 芳，趙伍西

（1.安徽省淮南市第一人民院藥學(xué)部，安徽 淮南 232007；2.淮南聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)部，安徽 淮南 232038）

1例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的病例分析

紀(jì) 芳1，趙伍西2

（1.安徽省淮南市第一人民院藥學(xué)部，安徽 淮南 232007；2.淮南聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)部，安徽 淮南 232038）

妊娠合并急性胰腺炎；藥物治療；早產(chǎn)

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥，臨床并不常見(jiàn)，可發(fā)生在妊娠期和產(chǎn)褥期，但以妊娠晚期最多見(jiàn)［1］，研究認(rèn)為多發(fā)生在妊娠7個(gè)月后，且發(fā)病年齡多為25歲左右，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，常因診斷、處理不及時(shí)延誤搶救治療，從而危及母兒生命［2］。目前，APIP的治療仍屬經(jīng)驗(yàn)性治療，盡早診斷，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極支持治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是搶救成功的關(guān)鍵。

1 病例介紹

患者，女，25周歲，孕35周，因“腹痛伴嘔吐3 d”入院。既往體健，無(wú)飲酒史、無(wú)用藥物史。患者于 3 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部、下腹部?jī)蓚?cè)持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴放射至后背，腹痛時(shí)伴嘔吐，嘔吐主要為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。入院當(dāng)天嘔吐黃色膽汁樣液體，無(wú)嘔鮮血及咖啡樣液體。自訴懷孕后一直排便次數(shù)為1天3次，黃色成形，體重?zé)o改變。

查體：T 36.3℃、BP 142／76 mmHg。神清，精神萎靡，強(qiáng)迫體位，面容痛苦，淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，心肺（-），腹膨隆，皮膚可見(jiàn)數(shù)條妊娠紋，上腹壓痛陽(yáng)性，兩側(cè)下腹無(wú)壓痛，全腹無(wú)反跳痛，Murphy征可疑陽(yáng)性。肝脾觸診不滿意，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫。

輔檢：血淀粉酶為485 U·L-1，血脂肪酶為 1 113 U· L-1，尿淀粉為 5 699 U·L-1，白細(xì)胞：19.49×109／L，N%：94.2%、γ-GGT：82 U·L-1，紅細(xì)胞沉降率 55 mm·h-1，CRP：109.3mg·L-1，甘油三脂：3.28 mmol·L-1，急診腹部B超：胰腺形態(tài)飽滿，CT：CT平掃：胰腺少量滲出。

2 診療經(jīng)過(guò)

患者入院后根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，評(píng)估病情后，明確診斷為急性胰腺炎，未達(dá)到重癥胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)，入院后保持禁食和胃腸減壓，給予足量液體每日 2 800 mL，營(yíng)養(yǎng)支持維生素 C、維生素 B6、復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ）注射液、復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖注射液 MG3、平衡液（乳酸格林鈉注射液），抗感染藥物亞胺培南西司他丁，給予抑制胃酸藥物奧美拉唑、減少胰腺分泌藥物生長(zhǎng)抑素、每日監(jiān)測(cè)尿量。入院第2天患者宮縮明顯，早產(chǎn)下一健康男嬰，第3天凌晨出現(xiàn)心率加快、呼吸困難、無(wú)排氣排便，為排除心衰、肺栓塞等急查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、心電圖、心肌酶譜、凝血全套，均在正常范圍，警惕向急性重癥胰腺炎發(fā)展。第3天加用抑制胰酶活性的藥物加貝酯，第4天加用葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣。多次復(fù)查血常規(guī)和 C反應(yīng)蛋白，其值逐漸下降，炎癥控制好，第 6天降階抗生素為頭孢曲松。患者經(jīng)過(guò)治療后，處于胰腺炎恢復(fù)期，胃腸功能恢復(fù)，兩便正常，可進(jìn)流質(zhì)飲食，于住院12 d出院。

3 討論

3.1 診斷明確 患者在入院后48 h內(nèi)明確診斷為急性胰腺炎，其診斷依據(jù)為：（1）急性上腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于或等于正常值 3倍；（3）CT掃描有特征性發(fā)現(xiàn)。通過(guò)正確的病情評(píng)估，患者的臨床表現(xiàn)、臨床系統(tǒng)性評(píng)分（Ranson評(píng)分和APACHE-Ⅱ）、CT表現(xiàn)均不支持重型胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)，患者不伴有器官衰竭且恢復(fù)較好，考慮為輕型胰腺炎。

3.2 APIP的高危因素 妊娠本身是一種危險(xiǎn)因素，妊娠期神經(jīng)內(nèi)分泌的變化及妊娠本身的生理改變是產(chǎn)生 APIP的重要危險(xiǎn)因素。（1）急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因?yàn)槟懯Y與膽道疾病，妊娠期內(nèi)由于雌激素大幅度升高，導(dǎo)致膽汁流出受阻和膽汁回流增加，孕激素增加，膽固醇更容易析出形成結(jié)晶沉積形成結(jié)石，膽囊排空能力減弱，膽汁淤積［3］；增大的子宮壓迫膽道系統(tǒng)引起膽汁排泄不暢，膽囊代謝率下降。（2）高脂血癥也為高危因素［4］，患者甘油三脂：3.28 mmol·L-1，膽固醇正常，單純?nèi)焉锲诟咧Y尚不足以直接導(dǎo)致急性胰腺炎。（3）妊娠期血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致血流動(dòng)力阻力增加，可致胰腺出血、血栓形成及微循環(huán)障礙而誘發(fā)胰腺炎［5］，不考慮此原因?qū)е隆；颊邔?shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞高達(dá)19.49×109／L、N%：94.2%，紅細(xì)胞沉降率55 mm· h-1、CRP：109.3mg·L-1、膽汁淤積指示酶 γ-GGT：82 U· L-1，考慮體內(nèi)有炎癥，病因考慮為膽系疾患所致胰腺炎。

3.3 一般治療 充分補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持，急性胰腺炎禁食和胃腸減壓［6］，胰腺不同程度滲出，正常每日所需液體量（基礎(chǔ)需求量 +滲出消耗量）應(yīng)大于 2 000 mL，積極補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡至關(guān)重要［7］。充分補(bǔ)液對(duì)孕婦無(wú)影響。補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)致電解質(zhì)和酸堿失衡，營(yíng)養(yǎng)藥物復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ）注射液、復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖注射液 MG3、平衡液（乳酸格林鈉注射液）首次輸注需監(jiān)護(hù)有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如惡心嘔吐、面部潮紅、多汗、胸悶、心悸、皮疹等，因?yàn)楦邼B溶液，需低速輸注，均需監(jiān)護(hù)血栓性靜脈炎的發(fā)生，每日監(jiān)測(cè)血壓、心肺功能狀態(tài)。

3.4 抑制胃酸、胰腺分泌的藥物 患者禁食，奧美拉唑抑制胃酸分泌，從而間接抑制胰酶分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張使用。奧美拉唑在藥物分類(lèi)中屬于C級(jí)，可治療與妊娠劇吐，短期使用對(duì)胎兒無(wú)致畸及影響發(fā)育。生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入用于預(yù)防和治療胰腺炎，其可抑制胰腺內(nèi)分泌和外分泌，從而減少胰酶的數(shù)量，減少胰腺分泌 HCO3、水和電解質(zhì)，對(duì)胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌也有抑制作用，生長(zhǎng)抑素屬于 B級(jí)，可松弛 Oddi括約肌，改善胰腺微循環(huán)、并對(duì)胰腺細(xì)胞有直接保護(hù)作用，對(duì)血糖、甲狀腺功能、維生素吸收影響小。有報(bào)道給孕婦常規(guī)量的生長(zhǎng)抑素，無(wú)不良反應(yīng)。奧美拉唑和生長(zhǎng)抑素在治療上有協(xié)同作用，能更好的治療胰腺炎。

3.5 抗感染藥物 一旦出現(xiàn)感染或胰腺壞死對(duì)孕婦和胎兒影響嚴(yán)重，首選 β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和頭孢類(lèi)抗生素，選用抗菌作用強(qiáng)且副作用較小 β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素亞胺培南抗感染治療，亞胺培南—西司他丁能夠很好的通過(guò)血胰屏障，為一種非常廣譜的抗生素，此藥特別適合于多種病原體所致的需氧和厭氧菌混合感染，且對(duì)很多耐頭孢菌素類(lèi)的細(xì)菌仍有效，治療6 d后感染控制，炎癥指標(biāo)下降明顯，換用在膽系濃度高的頭孢曲松降階治療［8］。

3.6 早產(chǎn)的原因 早產(chǎn)的常見(jiàn)原因有自發(fā)性早產(chǎn)、人為干預(yù)、胎膜早破，目前使用藥物無(wú)誘發(fā)早產(chǎn)可能，不考慮為藥物所致。本例早產(chǎn)的發(fā)生可能與腹腔內(nèi)炎癥性滲出液對(duì)子宮的刺激有關(guān)［9］。該孕婦孕周已達(dá)35周，入院 24 h明確診斷后可以考慮急性剖宮產(chǎn)，腹腔探查進(jìn)一步明確診斷，擺放引流管會(huì)加速疾病的恢復(fù)過(guò)程。

4 結(jié)語(yǔ)

患者入院后明確診斷，分析病因，藥師配合醫(yī)生制定治療方案，考慮患者妊娠，選擇藥物需謹(jǐn)慎，盡可能少用藥，選藥級(jí)別限于 B、C級(jí)中療效肯定、副作用小、對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)明顯影響的藥物。此患者的藥物治療方案、藥物劑量和療程較為合理，治療效果佳，病程中未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。

作為臨床藥師在本次治療中的作用體現(xiàn)在：（1）在選藥上給予醫(yī)師建議篩選 B、C級(jí)藥物，參與患者治療方案的制定及調(diào)整，降低不良反應(yīng)的發(fā)生；（2）關(guān)注整個(gè)用藥過(guò)程，從配制、輸液、療效等方面監(jiān)護(hù)，避免不良反應(yīng)發(fā)生；（3）給患者進(jìn)行用藥教育，出院教育。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.051

2013-08-20，

2013-11-01）