后腹腔鏡手術治療22例輸尿管上段結石臨床分析

李 虎，朱永士，郭紹永

（皖北煤電集團總醫院泌尿外科，安徽 宿州 234000）

后腹腔鏡手術治療22例輸尿管上段結石臨床分析

李 虎，朱永士，郭紹永

（皖北煤電集團總醫院泌尿外科，安徽 宿州 234000）

目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床療效。方法 對22例行后腹腔鏡輸尿管切開取石術患者進行回顧性分析。結果 22例患者結石全部順利取出，手術時間90～180 min，術中出血少，平均術后住院日7 d，術后恢復良好，無1例手術并發癥發生，術后隨訪6～18個月，腎積水不同程度減輕。結論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石，創傷小，住院時間短，費用低，恢復快，是一種治療輸尿管上段結石的較好方法。

后腹腔鏡；輸尿管切開取石；輸尿管上段結石

輸尿管結石是泌尿外科常見病之一，對于直徑小于 1 cm的輸尿管上段結石，首選體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）［1］，但對于結石較大（直徑≥1 cm），停留時間過長（≥60 d），則ESWL效果較差［2］，過去通常采用開放手術治療，目前多采用腔鏡手術治療替代，我科2011年10月—2012年12月采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石22例，均取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例患者中男15例，女7例；年齡26 ～65歲，平均年齡49.4歲。22例患者均為輸尿管上段結石，左側14例，右側8例，結石直徑1.1～2.5 cm，有腰腹部疼痛癥狀16例，有腎區叩擊痛 18例。22例患者均不伴有血尿及發熱癥狀，病史均大于 6個月，且有不同程度的腎積水，11例患者行 ESWL多次治療，效果欠佳。所有患者均行B超、CT、IVU檢查，診斷明確。

1.2 治療方法 術前導尿并留置尿管，氣管插管靜吸復合全身麻醉成功后，患者健側臥位，墊高腰部，常規消毒鋪巾。取十二肋緣下與腋后線交界處長約2 cm手術切口（A點），切開皮膚、皮下組織，大彎血管鉗交叉鈍性分離腰背諸肌，刺破腰背筋膜，手指鈍性分離腹膜后間隙，順利置入自制擴張氣囊，注水500 mL，擴張5 min后取出。手指指引下，分別于十二肋緣下與腋前線交界處（B點），髂嵴上緣二指與腋中線交界處（C點）取1、2 cm切口，分別置入直徑 0.5 cm、1.0 cmTROCAR，A點置入直徑1.0 cmTROCAR，注入二氧化碳氣體達 15 mmHg，建立后腹腔手術空間。電鉤鈍銳結合切開腎筋膜及腎周脂肪，尋及腎下級，向下沿腰大肌表面游離，將腹膜后脂肪掀向內側，尋及上段輸尿管，沿輸尿管向腎盂方向解剖，尋及輸尿管結石嵌頓處，其上段輸尿管擴張明顯。輸卵管夾持鉗固定結石上方輸尿管，利用膽道切開刀將輸尿管縱行切開，將結石取出體外。有肉芽增生者同時切除肉芽組織送病理檢查。利用斑馬導絲、頂桿通過吸引器腔道將一根 F5雙J管置入輸尿管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，術畢留置腹膜后多孔引流管一根。

2 結果

22例患者結石均順利取出，手術時間 90～180 min，無腸管及其他臨近器官損傷，術后腸功能恢復時間 1～3 d，腹膜后引流管術后5～6 d拔除，尿管6～7 d拔除，術后1月膀胱鏡下取出體內雙 J管，復查 B超無一例結石殘留。所有患者均未輸血，均未發生術后尿路感染，均無漏尿發生，隨訪6 ～18個月，腎積水減輕，無輸尿管狹窄發生。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，臨床治療的目的是最大限度去除結石、控制尿路感染和保護腎功能。治療的方法有 ESWL、輸尿管鏡取石或碎石術（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URL）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管切開取石術、藥物促排石治療等。對于結石直徑≤0.6 cm，表面光滑，無結石以下尿路梗阻且停留在局部少于 2周，可使用藥物促排石治療［1］。對于中、下段輸尿管結石，URL是有效和安全的治療方法，可作為治療中、下段輸尿管結石的首選方法［3］。由于 ESWL具有更好的療效和更低的并發癥發生率，無論為原位結石或退回腎盂結石，ESWL應該作為小于 1 cm上段輸尿管結石的首選治療。ESWL治療效果與結石大小有關，結石直徑大于 1 cm時 ESWL的療效明顯下降［2］。PCNL對結石直徑在1 cm以上，息肉包裹，梗阻嚴重，合并腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻等需要經皮腎鏡一并處理的輸尿管上段結石是合理的選擇。然而，PCNL雖能快速清除結石，但該術式有一定的出血及感染發生率，需要手術者有很高的操作技巧及臨床經驗，對操作者要求較高［4］。URL對于輸尿管上段結石，往往存在進鏡困難，結石易移位，結石清除率不高，常需多次手術的弊端。腹腔鏡輸尿管切開取石術作為一種微創手術，對于合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時處理；結石直徑大于1 cm，需行多次ESWL或 URL治療；結石嵌頓致輸尿管嚴重梗阻，輸尿管黏膜水腫；結石被炎性息肉包裹或合并上尿路感染；輸尿管扭曲估計 ESWL或 URL治療比較困難的輸尿管上段結石是一種不錯的選擇，也是 ESWL和URL治療失敗后的一種較好補救方法［5］。與 PCNL相比，腹腔鏡切開取石術具有出血量少，術后并發癥少的優點［6］。與URL相比，腹腔鏡輸尿管切開取石術具有結石清除率高，手術時間短的優點［7］。輸尿管切開取石術有開放手術和腹腔鏡手術，開放手術因創傷大，術后恢復慢，術后并發癥多［8］，目前已很少應用。腹腔鏡輸尿管切開取石術有經腹腔和經腹膜后兩種途徑，經腹腔途徑具有視野及操作空間大的優點，但術中尿液、膿液易污染腹腔，對腸道及腹腔內其他臟器影響較大，術后并發癥較多。經腹膜后途徑不進入腹腔，無需切開腹膜，不受腹腔內臟器干擾，暴露簡便，受限制少，可最大限度的避免腹腔內并發癥的發生，因此，更符合泌尿外科的手術原則。有腹部或腰部手術史患者，腹腔或后腹腔黏連較重，則不宜行腹腔鏡輸尿管切開取石術。

本組有22例患者經后腹腔鏡輸尿管切開取石術，手術過程順利，術中出血少，術后恢復快，無一例發生結石殘留，均未發生感染、漏尿、輸尿管狹窄等并發癥。我們認為后腹腔鏡輸尿管切開取石術創傷小，住院時間短，費用低，術后恢復快，效果好，是治療輸尿管上段結石的一種安全有效的方法。在診療過程中我們的體會是：（1）行 ESWL治療失敗的患者，由于局部組織水腫較劇，不宜立即手術治療，待水腫消退后再行手術，可有效減少術中出血及術后漏尿等并發癥的發生；（2）對于合并感染的患者，如非嚴重感染，無需等待感染徹底治愈即可行手術治療；（3）遇到輸尿管組織水腫較重時，為避免縫合打結時組織切割，可不必打結，收緊縫線后，用HEMLOCK夾住縫線即可；（4）在向輸尿管近端內放置雙 J管時，將其一端卷曲剪去1／4，更利于將雙 J管順利置入腎盂內。

［1］ 那彥群，葉章群，孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2012：267-279.

［2］ 張燕賓，何家揚，施國偉.體外沖擊波碎石治療輸尿管結石療效分析［J］.現代泌尿外科雜志，2012，17（1）：64-66.

［3］ 劉志斌，張正偉，楊佳全，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石［J］.中國內鏡雜志，2012，18（9）：978-980.

［4］ 楊文增，郭景陽.經皮腎鏡碎石術及其相關并發癥研究進展［J］.醫學研究與教育，2013，30（1）：81-86.

［5］ Leonardo C，Simone G，Rocco P，et al.Laparoscopic ureterolithotomy：minimally invasive second line treatment［J］.Int Urol Nephrol，2011，43（3）：651-654.

［6］ 吳敏紅，顧紅勇，余知靈，等.微創經皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結石的療效比較［J］.實用臨床醫學，2012，13（1）：56 -57，59.

［7］ Fang YQ，Qiu JG，Wang DJ，et al.Comparative study on ureteroscopic lithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy for treatment of unilateral upper ureteral stones［J］.Acta Cir Bras，2012，27（3）：266-270.

［8］ Falahatkar S，Khosropanah I，Allahkhah A，et al.Open surgery，laparoscopic surgery，or transureteral lithotripsy-which method？Comparison of ureteral stone management outcomes［J］.J Endourol，2011，25（1）：31-34.

A clinical analysis of retroperitoneal laparoscopic surgical treatment for 22 cases of upper ureteral calculi

LI Hu，ZHU Yong-shi，GUO Shao-yong
（Department of Urology，Wanbei Coal-electricity Group General Hospital，Suzhou，Anhui 234000，China）

Objective To explore the clinical curative effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteral calculi.Methods The clinical data of 22 cases by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy were retrospectively analyzed.Results The stones in 22 cases were completely removed，duration of operation 90～180 min，less bleeding during surgery，postoperative hospital stay 7 days on average，which had good postoperative recovery without surgical complications.The postoperative follow-up of 6 months to 18 months revealed that hydronephrosis of all the 22 patients in different degree reduced.Conclusions Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is a better method for the treatment of upper ureteral calculi because of less trauma，shorter hospital stay，less cost and faster recovery.

retroperitoneal laparoscopy；ureterolithotomy；upper ureteral calculi

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.049

2013-09-12，

2013-10-11）