左半結腸一期手術的初步體會

吳林海，耿 鑫

（天水市第二人民醫(yī)院，甘肅 天水 741020）

筆者認為，要安全施行左半結腸一期切除吻合術，在技術上要求“上空下通口要正，引流放過危險期”，必須做到：（1）術中徹底減壓；（2）注意手術操作技巧；（3）術前、術中、術后足量應用廣譜高效的抗生素，并聯(lián)合用藥；（4）術后較一般小腸吻合禁食時間長，期間給予靜脈營養(yǎng)（PPN）支持。

自1984年8月至2010年8月，筆者共施行急診左半結腸一期切除吻合術22例，結腸破裂一期修補術1例，共23例，現(xiàn)將初步體會介紹如下。

1 臨床資料

本組病例23例，其中男17例，女6例，年齡48～71歲，起病24小時至8天。23例病例中，左半結腸癌合并梗阻15例，其中腺癌13例，黏液腺癌2例；乙狀結腸扭轉5例；外傷性降結腸破裂2例。梗阻病例中，有3例腹部高度膨隆，腹肌緊張，開腹后見結腸高度膨隆，伴有少量至中等量滲液；1例還合并癌性穿孔。外傷性降結腸破裂2例，破裂口均超過結腸直徑的1/2，腸壁挫傷較重，此22例均行一期切除吻合術。另外1例乙狀結腸自發(fā)性破裂，行一期修補術。15例左半結腸癌中，行根治性切除者1例，行姑息性切除者14例。術后切口感染者4例，未發(fā)生吻合口瘺。全部痊愈出院。

2 手術方法

（1）開腹后首先將小腸移出腹腔，以利探查。若結腸高度膨脹影響探查，可在結腸壁上戳口置入吸引器初步減壓。（2）按手術要求，處理擬切除腸段的系膜血管、游離腸段。助手扶住腸袢，術者用手交替推擠腸段，將其內容物推擠至擬切除的腸段中。（3）切除腸段，夾閉遠斷端，切口外側置無菌塑料布，將近斷端移至切口外，然后再次將近端腸道內未排盡的內容物擠入切口外側粘連的無菌塑料袋中。當膨脹的腸壁張力減低后，術者可用中指和食指夾住腸壁，由遠而近，由小腸至大腸輕輕滑行，可徹底排空內容物。（4）用3把組織鉗分別夾住斷端腸壁，張開腸斷端，注入0.5%甲硝唑100 m l，如為結腸癌，同時注入稀釋的5-Fu（5-氟尿嘧啶）0.75 g。（5）更換手套，兩斷端常規(guī)處理后進行吻合。

3 體會

急診左半結腸一期切除吻合術，由于不能做腸道準備，吻合口瘺發(fā)生率高達5%～22%，發(fā)生吻合口瘺以后死亡率高達50%[1-2]。有報道稱左半結腸癌合并梗阻行一期切除吻合，病死率高達60%[3]。所以長期以來，急診左半結腸一期切除吻合術一直被認為是危險的手術。1996年版《手術學全集（普通外科手術學）》中仍將左半結腸病變伴有梗阻及壞死者列為一期切除吻合的禁忌證[4]。常規(guī)用二期手術，或一期切除病變，近端造口，二期關閉瘺口。但分期手術也有許多缺點，如病程長、費用高、護理麻煩，病人需經(jīng)受多次麻醉和手術的痛苦及風險，甚至腫瘤擴散、轉移，失去根治機會，導致5年生存率明顯下降。

近年來，由于學者對手術方法做了許多探索和實踐以及細菌學、抗生素學、營養(yǎng)支持的進步，有關左半結腸一期切除吻合的報道日益增多，許多學者主張應盡量采用一期切除吻合術。

筆者建議，要安全做好左半結腸一期切除吻合，應注意以下幾點。

3.1 一期切除吻合的技術要求

除病人全身情況應能耐受手術、局部腸管條件應能適合做一期吻合外，夏穗生[5]曾指出，左半結腸切除吻合的技術要求是：“上要空，下要通，口要正，引流放過危險期。”結腸吻合引流14天，比小腸吻合期長得多。

3.2 術中徹底減壓

減壓的方法有多種，如術中結腸灌洗等，筆者是將梗阻近端腸內容物盡量擠入擬切除的腸管中，切除病變后，將斷端移至切口外，再將未排盡的內容物盡量擠至斷端排出。如小腸擴張，腸內容物擠至結腸，排出不滿意，可同時行小腸切開減壓，盡量排盡腸內容物。術畢充分擴肛，可擴張到伸入4～6指，使肛門括約肌暫時麻痹，達到“上空下通”的要求。

3.3 注意手術操作技巧

充分游離結腸，包括脾曲，必要時游離肝曲，使吻合口兩端無張力。縫合時要仔細，不松不緊，不疏不密，針距0.3 cm左右，勿內翻過多，勿漏縫黏膜。操作時勿傷及脂肪垂根部，該處是營養(yǎng)血管進入腸壁處，勿扎破血管造成血腫。吻合后仔細檢查，注意無菌操作，盡量減少腹腔內污染，術畢充分沖洗腹腔，吻合口附近放置多孔硅膠管引流14天。

3.4 術前、術中、術后足量應用廣譜高效的抗生素

基筆者一般選用丁胺卡那霉素，第三代頭孢菌素，如先鋒必素。在長期使用廣譜抗生素過程中，要注意防止霉菌感染，筆者有一位乙狀結腸自發(fā)性破裂的老年女性病人，術后在使用廣譜抗生素過程中體溫一度下降，后又上升，疑為霉菌感染，雖無霉菌培養(yǎng)結果，但筆者還是果斷改用窄譜抗生素——青霉素，加抗霉菌藥——酮康唑口服，體溫很快下降。

3.5 腸外營養(yǎng)的應用

術后禁食10～12天左右，期間給予靜脈營養(yǎng)支持。因為結腸運用集團運動，腸內容物通過時對吻合口壓力大，而結腸吻合口發(fā)生瘺的危險期長達14天左右，故予以禁食10～12天，使吻合口長結實，無瘺發(fā)生的危險后才能進食。一般術后3天即有肛門排氣，4～5天內可有排便，此時是腸內減壓后殘留的糞便，量不多，不會對吻合口造成太大的壓力。排氣后可酌情給予液體石蠟口服，勿使殘余糞便干結影響吻合口愈合。

禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持，將氨基酸與高滲糖按比例混合，加入各種必需的電解質和水溶性維生素。實踐證明，靜脈營養(yǎng)支持短期內（14天以內）從周圍靜脈輸入，病人可以耐受。腸外靜脈營養(yǎng)支持維持了病人的正氮平衡，有利于吻合口的愈合，改善全身營養(yǎng)狀況（體重不降反增），增加機體免疫力，能對病人的順利恢復起到很好的作用。

[1]周先亭，孫廣榮，宋占文，等.結腸癌急性梗阻急診手術39例分析[J].實用外科雜志，1996，16（7）：427.

[2]王代科，黃顯凱，陳林.一期切除術在急性大腸梗阻中的應用[J].普外臨床，1997，12（3）：167.

[3]張延齡.梗阻性左半結腸癌的治療進展[J].國外醫(yī)學：外科學分冊，1995，22（3）：133-134.

[4]黎介壽，吳孟超，黃志強.手術學全集（普通外科手術學）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996.

[5]夏穗生.論低位結腸梗阻與急診一期切除吻合術[J].實用外科雜志，1998，8（1）：1.