專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的難點及對策初探

宋陸茜，常春康

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的難點及對策初探

宋陸茜，常春康

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

本文介紹我國畢業(yè)后醫(yī)學教育的現(xiàn)狀，分析專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的必要性以及在上海市構建專科醫(yī)師規(guī)范化培訓體系過程中面臨的困難，指出培訓對象、培訓內容、考核體系方面存在的問題，并提出對策。

專科醫(yī)師；規(guī)范化培訓；醫(yī)學人才培養(yǎng)體系

為了完善我國醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，2010年上海市在全國率先啟動“上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”的改革，之后為與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相銜接，建立完整的畢業(yè)后醫(yī)學教育制度，依據(jù)《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及上海市“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案，進一步制定了《上海市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓辦法（試行）》（以下簡稱“規(guī)培辦法”）。3年多來我院血液科（以下簡稱“我科”）作為前期首批培訓基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中積累了豐富經驗，也對該項工作面臨的主要問題有較為深刻的認識。而在后續(xù)實施的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，我科又作為首批專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，為此有必要對面臨的困難展開討論并探討相應對策。

1 國內外專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀及必要性

在國外發(fā)達國家，住院醫(yī)師培訓模式較為成熟，例如，美國醫(yī)學生的院校教育和住院醫(yī)師培訓模式在長期的發(fā)展過程中得到了不斷完善[1]。美國臨床醫(yī)師培養(yǎng)大概分為4個階段，即通識教育、醫(yī)學院校培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓和專科醫(yī)師培訓。4個培養(yǎng)階段系統(tǒng)連貫，確保了臨床醫(yī)師的高質量培養(yǎng)[2]。美國住院醫(yī)師培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后獨立行醫(yī)最基本的要求，醫(yī)學院畢業(yè)生要參加1～3年的住院醫(yī)師培訓并通過考試獲得州政府頒發(fā)的行醫(yī)執(zhí)照，才可作為全科醫(yī)生行醫(yī)；而要成為各專業(yè)的專科醫(yī)師，則必須進一步參加培訓，培訓時間為：內科3～5年，外科5～8年[3]。

我國目前醫(yī)學教育體系比較復雜，學制差別較大。長期以來我國缺乏住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，更不存在專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，醫(yī)學生畢業(yè)未經二級學科培訓就直接到各級醫(yī)院從事臨床工作，采取“傳幫教”的師徒模式，所在醫(yī)院的不同條件導致醫(yī)生臨床工作能力和水平參差不齊，嚴重影響著醫(yī)療衛(wèi)生體系專業(yè)水平的提高。為此，可以考慮借鑒美國住院醫(yī)師培訓模式，在畢業(yè)后醫(yī)學教育中設置規(guī)范化的兩階段模式，即第一階段通科培訓和第二階段專科培訓，這就是上海市在2010年啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后于2013年相繼建立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的背景。

2 專科醫(yī)師規(guī)范化培訓中亟待解決的問題

2.1 培訓對象臨床工作經歷及學歷結構多樣

目前，根據(jù)相關規(guī)定，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）對象是已經完成前期住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書，并且已在本市各級醫(yī)療機構就業(yè)的醫(yī)師。而前期住院醫(yī)師規(guī)培招錄對象則是具有本科及以上學歷、擬在本市醫(yī)療機構從事臨床工作的臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生。因此專科醫(yī)師規(guī)培對象包括臨床醫(yī)學專業(yè)應屆本科、碩士及博士學位研究生畢業(yè)生，擬在本市就業(yè)的往屆不同學歷畢業(yè)生，甚至已經具有若干年臨床工作經歷，具有初、中級專業(yè)技術職稱的臨床醫(yī)師，人員及學歷結構復雜。

專科醫(yī)師規(guī)培目標是為本市各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、病人照護能力、人際溝通技巧和專業(yè)精神，扎實的專業(yè)知識和臨床技能，以及臨床導向的學習能力，能獨立承擔本專科常見疾病和某些疑難病癥診治以及危重病人搶救工作，具備一定的教學和科研能力，能對下級醫(yī)師進行業(yè)務指導的臨床醫(yī)師。

因此，對不同規(guī)培人員，不管其既往臨床工作經歷或學位層次如何，都要接受相同要求的臨床能力訓練和相關的教學科研訓練，導致部分科研訓練項目對具備專業(yè)學位的研究生而言存在一定的重復，而部分臨床能力訓練項目對那些具有若干年臨床工作經歷，具有初、中級專業(yè)技術職稱的臨床醫(yī)師而言也是重復訓練。這對于規(guī)培人員及醫(yī)療機構在人力、物力、財力及時間上無疑都是一種浪費。

2.2 臨床科研訓練難以滿足實際要求

目前，許多臨床醫(yī)師（包括具有豐富臨床經驗的主任醫(yī)師）面對豐富的臨床病例資料，苦于無從下手。這是因為其缺乏面向臨床問題的研究方法、科研思維能力等方面的訓練。專科醫(yī)師規(guī)培要求使規(guī)培學員具備一定的教學和科研能力，因此，面向臨床問題的科研訓練是專科規(guī)培中的一個重要環(huán)節(jié)。新時期對一名優(yōu)秀專科醫(yī)師的要求，不僅僅是會看病，還要懂得分析數(shù)據(jù)，能聯(lián)系癥狀、體征、藥物對比研究，懂得病因學研究和預后分析。

2.3 缺乏統(tǒng)一、有效的臨床工作能力考核體系

專科醫(yī)師規(guī)培目標是將培訓對象培養(yǎng)成為高層次、具有一定專科教學和科研能力的應用型臨床醫(yī)師，其專科臨床工作能力是評價其水平的主要指標。因此，臨床工作能力考核是保證規(guī)培質量的關鍵，是規(guī)培過程中的重要環(huán)節(jié)。而臨床工作能力考核體系的構建、量化指標體系的形成是專科規(guī)培考核工作的難點[4]。專業(yè)能力考核是最能體現(xiàn)“規(guī)范化”的內容之一，考核貫穿于整個培訓過程中，包括日常考核、年度考核、階段考核等方面，是保障專科規(guī)培質量的關鍵措施。臨床各個專科、統(tǒng)一專科的不同培訓基地實際對專業(yè)能力考核的內容和標準存在一定差別。如何構建行之有效的、各培訓基地相對統(tǒng)一的專科規(guī)培臨床工作能力考核體系是實施高質量專科規(guī)培的難點之一。

3 對策

3.1 解決規(guī)培人員學歷結構復雜及重復培訓問題

要相對提高專科醫(yī)師規(guī)培對象招錄的條件，在第一階段，即住院醫(yī)師規(guī)培招錄對象條件——全日制本科學歷的基礎上，適當提高規(guī)培人員的學歷學位背景。在第一階段規(guī)培過程中，本市管理部門通過對招錄對象臨床工作能力測評，建立了一套完整的針對不同臨床工作經歷及學歷結構多樣的差異化的規(guī)培體系。既然規(guī)培人員經歷并經考核完成了住院醫(yī)師規(guī)培計劃，就有必要對這批人員有統(tǒng)一的臨床工作能力認定。一方面有利于住院醫(yī)師規(guī)培階段的人員分流，促使有志于全科醫(yī)學或未通過相應專科臨床工作能力認定的規(guī)培人員向社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道醫(yī)院分流，滿足基層醫(yī)院對全科醫(yī)師的需求。另一方面，對于有志于不同專科的規(guī)培人員或考核優(yōu)秀人員建立專科醫(yī)師規(guī)培前學歷及臨床工作能力考核標準，確保相同的報考條件，才能為后續(xù)規(guī)培工作創(chuàng)造條件。譬如可以探索一套住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)碩士學位相結合的機制[5]，對于第一階段中那些本科起點、取得住院醫(yī)師規(guī)培合格證書并符合申請學位條件者，可以向有關學位授予單位申請臨床醫(yī)學專業(yè)碩士學位，由此保證了專科培訓對象的學歷要求達到一致的專業(yè)碩士學位起點。以此提高了專科醫(yī)師規(guī)培的條件、明確了一致的學歷背景。針對往屆生，他們已經具有不同臨床工作經歷，甚至是具有初、中級專業(yè)技術職稱的臨床醫(yī)師，準確記錄其培訓專科相關的工作年限，予以相關的考核認定，適當減少專科培訓年限，這樣既節(jié)約了規(guī)培人員的時間，又保證了培養(yǎng)質量，建立起了差異化的規(guī)培體系。

3.2 加強臨床科研方面的訓練

在專科規(guī)培體系中，規(guī)培學員面向臨床的科研能力很大程度上取決于各專科導師的重視程度和指導模式，導師自身的角色定位、科研素質及對規(guī)培學員的指導模式直接影響著學員的規(guī)培質量。因此，基地和導師對專科規(guī)培學員科研能力培訓的重視程度和投入力度需進一步加強[6]。依我科經驗，基地專科導師選擇一批臨床工作能力及科研素質兼具、具有碩士研究生導師資格的主任醫(yī)師組成導師組，我們確保落實血液科專科導師組全程指導，由各位導師負責指導規(guī)培學員盡快熟悉其臨床研究方向，雙向選擇決定課題論文指導教師。我院科教處也加強宣傳和政策支持，從導師、學員兩方面加強對臨床科研的重視程度。利用周末、節(jié)假日進行短期實驗室見習；理論學習過程中增加科研導向；邀請院內外科學家來培訓醫(yī)院引導學員了解科研，組織科內在讀的碩士研究生、博士研究生及進行臨床科研的各級別臨床醫(yī)師展開科內業(yè)務學習，增加互相交流、互相促進的機會。采取多種手段，彌補實驗室研究與臨床工作時間沖突的問題[7]。積極探索并構建適合專科醫(yī)師規(guī)培特點的優(yōu)質科研教育體制，將一定的科研訓練穿插于整個規(guī)培過程中。

3.3 構建臨床工作能力考核體系，提高專科規(guī)培質量

由于規(guī)培學員的生源參差不齊，臨床工作能力不一致，進入臨床訓練后，適應能力有高低；各專科規(guī)培基地考核題目難度水平不一致，各考核專家的要求不一致，導致部分專科培訓出現(xiàn)走過場現(xiàn)象，最終可能使規(guī)培流于形式，最終影響到規(guī)培質量。針對這一問題，我科結合3年來在住院醫(yī)師規(guī)培過程中積累的經驗，研究和探索出一套嚴謹?shù)呐R床訓練及考核辦法。主要由崗前培訓、集中出科考核、階段考核及年度考核等構成。崗前培訓即在專科規(guī)培學員進入臨床訓練前，對其進行一些臨床基本知識、技能和操作常規(guī)的訓練，內容包括血液專科病歷書寫特點、專科體格檢查、骨髓穿刺術及骨髓活檢術等基本操作，崗前培訓合格后方可進入臨床訓練。集中出科考核指各個專科在統(tǒng)一時間組織專家組集中實施出科考核，考核內容主要包括病例考核、病例答辯、技能操作等內容。這樣不僅解決了考核體系復雜多樣的問題，也有效保障了專科規(guī)培的質量。

總之，專科醫(yī)師規(guī)培的目標是培養(yǎng)適應各專科臨床需求的高層次應用型專業(yè)人才，是關系醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，目前該項工作正處于完善階段。我們結合實踐經驗，從培訓對象、培訓內容、考核體系進行討論，通過不斷努力和探索，力求為社會培養(yǎng)出既有扎實的臨床技能，又具備獨立的臨床科研能力的醫(yī)學人才。

[1]汪玲，包一敏，吳海鳴.論臨床醫(yī)學專業(yè)學位和專科醫(yī)師準入制度的相互作用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2006（4）：78-80.

[2]Slavin S J.Reforming higher specialist training：a view from paediatrics in the United States[J].Medical Education，1999（33）：6.

[3]陳敏.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合的可行性探究[J].中國高等醫(yī)學教育，2011（9）：118-119.

[4]Pearce C，Liaw S T，Chondros P.Australian doctors and their postgraduate qualification[J].Australian Family Physician，2003（32）：92-94.

[5]胡偉力，陳地龍，陳怡亭，等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究[J].學位與研究生教育，2013（2）：37-45.

[6]李儉川，周偉，劉永波.加快建設相對獨立的專業(yè)學位研究生教育體系[J].學位與研究生教育，2012（1）：55-58.

[7]趙超，張震.長學制臨床醫(yī)學生后期實驗室科研訓練問題和對策[J].中國高等醫(yī)學教育，2011（8）：6.

R192

A

1671-1246（2014）19-0137-02