對廣西縣級公立醫院實現管辦分開體制的思考

曾慶青，趙 邦

（廣西醫科大學人文管理學院，廣西 南寧 530021）

● 衛生改革 ●

對廣西縣級公立醫院實現管辦分開體制的思考

曾慶青，趙 邦

（廣西醫科大學人文管理學院，廣西 南寧 530021）

總結國內外醫院“管辦分開”的經驗與教訓，結合我國個別試點城市公立醫院摸索出來的“管辦分開”模式，探討適合廣西地區縣級公立醫院的管理體制和產權制度改革模式，以實現廣西縣級公立醫院的“管辦分開”。

公立醫院；管辦分開；管理體制

近十幾年來，廣西公立醫院的發展一直受到政府的財政補貼和扶持，在逐漸地擴大和發展，各種軟硬件設施也得到一定程度的改善，可以說使廣西縣鄉村的百姓受惠很大。但公立醫院的管理體制還很滯后，一方面政府對醫院進行直接管理；另一方面政府對其所管轄的公立醫院 “人、財、物”的投入又相對不足，造成了醫院產權制度不明晰，衛生領域處于壟斷地位，進而出現醫療效率低下、醫療費用上漲過快、公益性質淡化等問題。面對群眾對“看病難、看病貴”問題的普遍抱怨和對醫療服務的低滿意度現狀，廣西省如何高瞻遠矚、統籌規劃、推進廣西縣級公立醫院管理體制改革，已成為廣西醫療衛生體制改革的核心。

公立醫院管辦分開是指衛生行政管理主體(主要是指衛生行政管理部門) 與其主管的公立醫院在監管與舉辦的行政管理關系上適度分開措施的總和[1]。近年來，我國其他省份的公立醫院紛紛進行“管辦分開”改革，使其成為醫院管理體制改革的熱點。而廣西也應根據實際情況、與時俱進，探索出有利于改革公立醫院的管理體制和產權制度，實現真正的“管辦分開”。

1 國內外公立醫院管辦分開的情況

1.1 國外公立醫院管辦分開情況

公立醫院的管辦分開并非中國的獨創，很多發達國家或地區的公立醫院都實行管辦分開。如美國的公立醫院行政管理權是由所屬政府機構負責，但內部經營管理權則完全交給醫院，醫院大都是實行董事會領導下的院長負責制。英國的公立醫院實行的是董事會領導、院長以及職能機構組成的決策和指揮體系。董事會是最高決策機構，由相關利益的代表人組成，反映社會公眾的利益。醫院的經營與管理問題通常是由醫師組成的代表和管理者共同協商、解決[2]。

國外公立醫院的管理體制是比較健全的，領導和分工明確，職責與權力具體，重視管理人員的培養和提高，注重質量管理的科學性和可行性，注重工作效率，注重醫院同社會的聯系，而醫院的管理者只有經營權和管理權，沒有所謂的行政級別權。政府對公立醫院進行宏觀調控，建立約束機制，對醫院行為進行規范和制約，并通過政策設計、行政管理、財務規范和醫院外部監督等方式，保持激勵和約束在一定程度上的平衡，有利于公立醫院管理效益最大化，值得我國效仿和學習。

2.2 我國其他省份出現的管辦分開模式

管辦分開是公立醫院法人治理結構的核心，試點城市探索出了各式各樣的模式，如北京市的海淀模式、山東省濰坊模式、江蘇省無錫模式和宿遷模式、廣州深圳模式等，各模式各有各的特色。提倡政府管理，由行業辦或者市場辦，使公立醫院與原政府主管部門脫鉤，強化公立醫院的自主性和獨立性，建立、健全法人治理結構，獨立開展業務活動，實現其舉辦宗旨和履行公益使命[3]。

由于我國地區差異很大，沒有一種模式可以適合所有地區，因此各地區應當根據自己的實際情況，逐漸摸索出一條適合自己的醫院衛生體制改革之路。廣西也可以結合本地區的經濟、社會發展情況，制定出一套適合各家省公立醫院或者鄉鎮衛生院發展的管辦分開模式。

2 廣西縣級公立醫院管理體制的困境和適用模式

公立醫院大多擁有優質的醫療資源，承擔著公益性醫療衛生服務的重要職責，是廣大群眾看病就醫的主要場所。與此同時，作為主要的醫療服務終端，公立醫院也與各種藥物器械供應商、醫務工作者、患者、醫保機構等各方切身利益糾纏在一起，一直因處于看病就醫各種矛盾聚集的“重災區”而飽受詬病。所以對公立醫院的體制改革是緩解群眾“看病難、看病貴”的關鍵。公立醫院改革較為復雜，而且改革的成果將影響醫改全局，事關醫改成敗，既要積極推進，也要穩妥處理好深層次問題。為穩步推進縣級醫院綜合改革試點工作，廣西省選擇了幾個市縣地區作為試點，探索縣級醫院綜合改革之路。

2.1 公立醫院改革的問題

2.1.1 公立醫院產權不明確

廣西公立醫院管理模式一直都是“管辦合一”，政府既出資興建、舉辦醫院，又直接管理醫院，同時承擔領隊、裁判、運動員等多重角色。而廣西區縣級公立醫院的管理始終離不開行政化，政府及各職能部門利用行政手段直接或間接的插手干預醫院的經營管理，如醫療資源的分配行政化，經營管理目標行政化，經營者人事任命行政化，管理人員職務稱呼行政化等。公立醫院的院長在當地醫療衛生部門中也掛靠一個行政職務，對當地的醫療機構起壟斷作用，不利于多元化辦醫和縣域醫療市場的有序競爭，這種管辦不分的模式嚴重阻礙了廣西縣級公立醫院的發展。

2.1.2 目標不一致

政府舉辦公立醫院的目標與醫院管理者（院長）的經營管理目標不太一致。前者要求公立醫院滿足人民群眾的醫療保健需求，保證滿足廣大人民群眾身體健康的需求，而后者更在乎擴張自身影響力，將醫院做大做強，搶占醫療市場。從近幾年對部分廣西縣級公立醫院發展規模和醫院資產負債情況的調查結果來看，個別縣級公立醫院的病區規模及病床總數都可以和省市的三甲醫院相媲美了，但暴露出來的問題也是不容樂觀的，較為明顯的是人民群眾的醫療費用增長過快，老百姓用于醫療保健的支出比例加大，經濟負擔過重，“看病難、看病貴”矛盾突出，從而產生各種醫患矛盾，醫患關系日益緊張，醫院的公益性也開始逐漸喪失。

2.1.3 政府管制越位

廣西長期以來的“管辦合一”管理體制導致政府權力過于集中，使公立醫院缺乏自主權、醫院領導人員容易形成惰性思維，導致醫院戰略發展意思薄弱、管理缺乏專業、監管缺乏效率等。隨著社會經濟的發展，人民群眾對醫療衛生的期望和需求日益增高，現有管理模式與社會發展極不協調，并呈現出各種滯后的現象，這將阻礙了全區公立醫院醫療事業的發展。

2.1.4 監管不到位

縣衛生行政部門履行對縣域內所有醫療衛生機構的監管職能，履行著對縣級公立醫院人員、技術、設備、質量安全、財務等方面的監管。但由于縣級公立醫院管理體制不完善，治理結構落后，大部分醫院的決策中心是院辦公會議，由于缺乏對院長的約束機制，而且縣衛生部門的監管缺位或不到位，醫院往往亂采購不屬于該級別的大型設備儀器、造成浪費；對于醫療安全和質量不強加重視；對外大量貸款借債來維持醫院的運營，公立醫院的可持續發展危機四伏。

2.2 廣西縣級公立醫院“管辦分開”的可能適用模式

管辦分開可以說是打破了傳統的行政體制，確立無行政級別的事業單位；政府也可以明確自身的角色定位，讓政府部門從“既辦醫院又管醫院”轉變為只從宏觀上“管醫院”，將公立醫院交由政府委托的醫院管理局來“辦”。衛生行政部門負責區域醫療衛生規劃以及準入、監督、執法等管理，不直接運營公立醫院。醫院管理局管理公立醫院具體的運營性事務，包括發展戰略、資產管理、績效考核、機構設置、人事管理、薪酬分配、投資籌資等。

由于目前的縣級公立醫院主要還是靠政府和國家的財政投入和扶持，其公益性質是不能淡化的，一切還應將滿足廣大群眾的醫療服務需求放在首位，但為了強化公立醫院內部結構治理，筆者認為可以嘗試一下“政府管、單位辦”模式 （廣州深圳模式）。這有利于落實法律所賦予的法人地位，明確公立醫院的責任、權力、義務，不僅能獨立自主地開展醫療衛生事務，還能更好地行使其自主權利，并承擔相應的責任。因為廣西區縣級公立醫院在開展獨立業務時還離不開政府有關部門的監管，藥品和醫療設備的采購、醫療資源的分配方面需要監督，但醫院需要建立健全法人治理結構，具有一定的自主性和獨立性，自主經營并履行其公益使命，并配套相關的法律、法規，完善公立醫院法人治理結構。當然，法人治理結構的建立不可能一蹴而就，完全實現“政府管、單位辦”還需要相當長的過程。

3 實現管辦分開的幾個問題思考

如果廣西縣級公立醫院采用“政府管、單位辦”模式，那政府將如何有效履行監管者與出資者職能，完善公立醫院管辦分開的改革，讓醫院能可持續性發展，特提出以下建議。

3.1 確定公正優先兼顧效率的“管辦分開”改革目標

縣級衛生部門應鼓勵多元化辦醫，保證縣域醫療市場的有序競爭，做到監管公平，確保公立醫院的公益性，服務國民健康，維護社會穩定。公立醫院確實面臨許多發展的困難，如果一味追求公平目標將不利于醫院的長遠發展，公平最終將無法實現，醫院也會失去參與改革的動力和積極性。公立醫院在目前政府投入不足的情況下，要實現“管辦分開”必須以公平為本位，堅持公正優先；同時，也顧及效率。因此，公立醫院的“管辦分開”改革應當以公正優先，兼顧效率為總體目標[4]。

3.2 轉變政府管理公立醫院的職能

政府對公立醫院衛生管理的職能應由“辦醫院”向“管服務”為主轉變，治理結構要從人治走向真正的法治，由直接干預轉向宏觀間接調控，改變或調整醫院與政府的行政隸屬關系，使之成為市場經濟條件下的平等協商關系，使醫院能夠根據市場需要自主組織醫療服務活動，擴大醫院的經營自主權，真正成為獨立法人實體，增強市場競爭的靈活性。同時衛生部門也應加強對公立醫院的依法監管，確保公立醫院的公益性；用以服務為特征的新的管理模式替代以往計劃經濟時期遺留下來的陳舊的管理方式。

3.3 公立醫院內部管理采用法人治理結構

公立醫院走向法人化，才能為其發展創造良好的制度環境。法人治理的最高級別是董事會，理事會制模式是較成熟的公立醫院改革模式，而董事會成員應由出資者代表、職工代表大會選舉的職工代表及消費者代表共同組成。采用法人治理的董事會模式：加強對院長的監督和制約，決策滿足不同利益層面的需求，同時內部權力機構分權制衡。這樣不僅提高了醫院的積極性和管理效率，也使得決策更透明化、更具科學性和合法性，有效避免了出資者和經營者的違規操作，同時會在很大程度上避免了“醫療腐敗”的產生，可以提高公立醫院管理的科學性和運營效率。

3.4 健全公立醫院外部監管機制

政府為確保公立醫院的公益性，應健全對公立醫院的管理制度。除通過行政管理、設立董事會加強對公立醫院日常運行的監管外，還應采取其他監督方式：①服務監管：一方面保證其具有必要的服務能力；另一方面防止其增加超過功能定位的設施和項目，造成資源浪費和市場化發展傾向。②財務規范：公立醫院必須加強價格管理，其服務價格由衛生管理部門備案并監督執行，醫院所有重大的資本發展項目必須向衛生部門和財政部門提交專門報告，經批準才能進行；禁止將醫院財產作為抵押獲取貸款。③社會監督：由于醫療行業信息不對稱，醫院缺乏相關管理部門約束、社會輿論監督等，有必要定期舉辦新聞發布會，向社會公布工作成績、醫療技術發展狀況及發展計劃等方面的信息，也鼓勵社會民眾廣泛參與監督。

3.5 加強醫療保險的支持力度

目前，需要擴大基本醫療保險，增加醫保的支付力度和范圍，讓社會公眾真正實現以保險金支付醫療費用，發揮醫療保險對公立醫院的支持作用。能夠在一定程度上擴大基本醫療保險的發放面，也就等于在一定程度上增加了公立醫院的收入支持。當然，還需完善醫保體系，為后面將要實行“先看病、后付費”制度的縣級公立醫院做好鋪墊，進一步提升醫療服務的效率。

4 總結

目前，廣西公立醫院改革已踏入了深水區，只有在堅持以人為本公平為先，堅持和諧社會的原則和立場，結合廣西區實際情況進行大膽嘗試，以試點為標桿，逐步推廣改革覆蓋面和推進改革深度。特別是要加強對公立醫院管辦分開管理體制上的改革，從體制上徹底解決老百姓看病難、看病貴的問題，改善民眾生活質量和身心健康，探索出具有廣西特色的公立醫院改革和管理體制的模式。

[1] 侯曉云,胡萬進.對公立醫院 “管辦分開” 改革的體會及思考[J].中國中醫藥現代遠程教育,2012,(20):127-128.

[2] 尹 璐.從發達國家與地區經驗看我國公立醫院 “管辦分開”[J].合作經濟與科技,2011,(19):46-47.

[3] 趙立波,李淑虹.公立醫院管辦分開改革探索與模式選擇[J].學習論壇,2010,(7):45-47.

[4] 高志秀.我國公立醫院“管辦分開”中的問題與研究對策[D].長沙:中南大學,2007.

（本文編輯：鄒 鈺）

Thought of separating management from enforcement model to county public hospitals in Guangxi province

ZENG Qing-qing, ZHAO Bang
( Humanistic Management School of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021, China)

This paper summarizes the experiences and lessons of hospitals “separating management from enforcement” in domestic and overseas. Combines the “separating management from enforcement” model which groped by public hospitals in several pilot cities. It discusses the management system which suits Guangxi county public hospitals and the model of property right system reform, so as to carry out “separating management from enforcement” in Guangxi county public hospitals.

public hospitals，separating management from enforcement，thought

R197.3

A

1003-2800（2014）11-0694-03

2014-04-21

曾慶青（1988-），女，在讀碩士研究生，主要從事人文醫學、醫院管理方面的研究。