王冠男
(寧夏醫(yī)科大學,寧夏 銀川 750004)
● 衛(wèi)生人力 ●
基于鄉(xiāng)村醫(yī)生管理現狀的分析
王冠男
(寧夏醫(yī)科大學,寧夏 銀川 750004)
在文獻復習與整理的基礎上,回顧鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理發(fā)展進程,梳理管理中存在的問題與不足,并提出相關建議,為今后管理政策的完善和農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定基礎。
鄉(xiāng)村醫(yī)生;管理政策;培訓制度
農村衛(wèi)生質量的發(fā)展一直受到國家的高度重視,尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的發(fā)展在農村衛(wèi)生事業(yè)中起著關鍵作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農村三級醫(yī)療預防保健網的網底,擔負著廣大農民健康的責任,是提供農村基礎公共衛(wèi)生服務的堅決守護者,在很大程度上緩解了農村看病就醫(yī)的問題,降低了就醫(yī)成本,推動著地區(qū)農村醫(yī)療發(fā)展。鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的發(fā)展歷程、發(fā)展階段隨其稱呼的改變而不斷改變。下面將逐一闡述鄉(xiāng)村醫(yī)生各個發(fā)展階段的不同管理政策。
1.1 “衛(wèi)生保健員時期”是鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的最初階段
20世紀50年代的新中國,衛(wèi)生條件非常落后,人民生活水平和健康狀況都不容樂觀,尤其在農村出現的缺醫(yī)少藥問題更為嚴重。因此國家開展了轟轟烈烈的農村衛(wèi)生運動,到農村選拔一批不脫離農事活動的衛(wèi)生保健員,通過短期的培訓使其掌握基本的醫(yī)療工作。1952年,衛(wèi)生部在《關于縣以下衛(wèi)生基層組織的組織系統、編制及任務的規(guī)定》中提到衛(wèi)生員是不脫離農業(yè)生產的,并在自然村設有衛(wèi)生室,主要負責預防保健、婦幼保健、衛(wèi)生宣傳、環(huán)境衛(wèi)生、簡易醫(yī)療和急救工作[1]。
1.2 “赤腳醫(yī)生時期”
這一時期沒有建立專門的管理制度,是在農村合作醫(yī)療發(fā)展的基礎上形成。鑒于當時的歷史背景和國家發(fā)展的狀況,赤腳醫(yī)生的服務水平與服務能力都不高,缺乏專業(yè)的培養(yǎng)[2]。同時由于“赤腳醫(yī)生”是指當時沒有在正規(guī)醫(yī)院參與培訓學習,又持有農村戶口的人,以勞動生產力為主,因此對于赤腳醫(yī)生在管理方式上同社員的管理模式保持一致,并未建立專門的行醫(yī)管理制度,管理中存有很大的漏洞和混亂。
1.3 “鄉(xiāng)村醫(yī)生時期”
1981年國務院在《批轉衛(wèi)生部關于合理解決赤腳醫(yī)生補助問題的報告的通告》中規(guī)定凡是通過考試,具有中專水平的“赤腳醫(yī)生”,頒發(fā)“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書,于1985年正式將具有醫(yī)師水平的赤腳醫(yī)生稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生,不具備條件的稱之為衛(wèi)生員[3]。這一時期,隨著稱呼的改變,國家關注度的提高,醫(yī)療條件的發(fā)展,醫(yī)院管理的系統化使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的數量有了大幅度的增加。在1994年國家頒布的《醫(yī)療機構管理條例》中,明確規(guī)定了農村衛(wèi)生室應達到的標準及農村衛(wèi)生室應具有的條件[1],但是這一階段的管理工作中,管理的重點只是放在了鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)條件上,并沒有在行醫(yī)行為上做出詳細的規(guī)定,因此對于村醫(yī)的就醫(yī)行為缺乏有力的約束性。
1.4 “向執(zhí)業(yè)醫(yī)師過度時期”
這一時期鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)注冊方面的管理得到了進一步的完善,規(guī)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉變的條件、方法、政策,以法律政策的出臺,保障此管理措施的順利進行[4]。2003年國家在《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》中再次強調了鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入原則,一方面使得我國鄉(xiāng)村醫(yī)生在資歷資格方面有了顯著提升,另一方面也促使了村醫(yī)行醫(yī)水平的提高,滿足了農村基本的看病需求,對于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定發(fā)展起到了良好作用。
通過以上4個時期的管理發(fā)展,鄉(xiāng)村醫(yī)生從不正規(guī)的農村衛(wèi)生服務者逐漸演變成農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不可或缺的一支重要醫(yī)療隊伍;管理制度從制定的最初階段逐漸轉向管理的系統化、法律化、嚴謹化。但是另一方面我們也要看出,新時期隨著市場經濟化的加快,鄉(xiāng)村醫(yī)生從農村集體經濟中解體,公共支持體系與基本醫(yī)療制度的不同步,管理中缺乏有效的約束和監(jiān)督,使鄉(xiāng)村醫(yī)生在管理制度上仍有很多漏洞和不科學性,主要有以下幾個方面:
2.1 人力資源管理的不合理
根據公共管理學中對于人力資源管理的定義,我們知道人力資源概念來源于人力資本的概念,是由美國經濟學家西奧多·W·舒爾茨、加里·S·貝克在 20世紀60年代提出的,系統的闡述了人力資本發(fā)展的理論以及對經濟增長和社會進步的重大意義。在人力資源管理的目標中,人力資源的規(guī)劃主要是為一個地區(qū)乃至一個國家未來人才需求量、供給量及二者關系的預測,對人才數量及人才特征進行預測,對未來人才構成、組成及分配進行預測。顯然在衛(wèi)生人力規(guī)劃當中對于鄉(xiāng)村醫(yī)生在人力資源上的規(guī)劃是比較失衡的,尤其在農村地區(qū)這種情況也更為嚴重,男女比例系數過大,人才分配不均,流失量逐年遞增,同時又受到傳統思想的束縛,使得農村基層衛(wèi)生人力資源的管理還尚處于“一刀切”的舊模式當中,以經驗論為主。這種簡單落后的管理方法使得鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的人力規(guī)范性與實際需求數量缺少相應的內外部環(huán)境的分析,無法提供供給與需求的有效調研數據,因此也就更談不上對該隊伍穩(wěn)定發(fā)展的有效預測[5]。
由于人力資源配置的不到位,又缺乏系統的管理制度,使得農村衛(wèi)生管理人員在實際管理當中遇到很多瓶頸,其中最為凸顯的就是村衛(wèi)生一體化管理與城鄉(xiāng)統籌的不同步,直接滯后了鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理。“官本位”思想的根深蒂固,只“管”不“理”的現象在管理工作中越來越難以控制,誘發(fā)了多頭管理或無人管理,多村一室或一村多室的現象。這種無效、病態(tài)的管理使得“一體化管理”僅僅停留在政策中,人力資源管理無法按照預期的期望值進行,從而使鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理進入混亂,人力資源管理處于停滯不前的狀態(tài)。
2.2 教育培訓制度不完善
目前對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培訓大部分是由各地各縣級衛(wèi)生行政主管部門進行統一安排,主要任務則是通過組織鄉(xiāng)村醫(yī)生集體學習或短期培訓的方式提高村醫(yī)的行醫(yī)水平并幫助村醫(yī)順利通過執(zhí)業(yè)資格的考試[6]。但是由于在培訓當中急功近利的思想較為普遍,村醫(yī)的實際需求及課程設置的預測目標產生強烈的反差,致使鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培訓管理尚存在很多問題,其主要體現在:
2.2.1 內容單一,課程體系設置不科學
近幾年來鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓內容主要偏重于一般基礎理論的學習,教學內容單一,沒有新增知識點,缺乏專業(yè)針對性的同時忽視人文素質、溝通能力及法律意識的培養(yǎng)。在課程設置中沒有迎合鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際需求,臨床醫(yī)學、臨床經驗的學習內容比較匱乏,不重視中醫(yī)方面的培養(yǎng),使得鄉(xiāng)村醫(yī)生無法“學以致用”,難以調動工作積極性,對于培訓產生抵觸情緒。
2.2.2 培訓方式過程化、形式化
首先,由于村醫(yī)執(zhí)業(yè)資格考試的實行,使村醫(yī)在層次上有了明顯提高,對于培訓內容也就有了更高的要求,縣級培訓課程已經無法滿足村醫(yī)對自身醫(yī)療技術提高的要求,很多村醫(yī)希望到市級或者醫(yī)科類的學校進行系統的臨床方面的學習,但是這樣的愿望在實際工作中因為缺少平臺而變得不太可能實現。其次,一些縣級培訓方式是集中村醫(yī)統一學習一到兩個月,這樣一來就引發(fā)了村醫(yī)學習工作與培訓的矛盾,村醫(yī)停業(yè)則沒有任何的收入來源,無法保障正常生活,在培訓期間有沒有任何補貼,因此村醫(yī)對這種方式的教育培訓產生排斥心理,難免使培訓流于表面化、過程化。
2.2.3 過程管理、過程監(jiān)督有空白
在教育培訓的過程中,因為缺少相關部門的絕對重視、培訓過程中的有效引導、全面質量控制管理思路的缺失,導致了過程管理的空白。在培訓效果的評價方面沒有建立起有效地評估機制,缺乏質量控制和培訓后的合理考核,對于培訓中出現的各種問題不管不顧,導致教育培訓在管理制度方面完全沒有任何的約束和有效監(jiān)管。
2.3 收入分配制度不合理
通過大量的文獻收集以及對于我國鄉(xiāng)村醫(yī)生收入制度資料的整理,目前而言,鄉(xiāng)村醫(yī)生在收入與福利保障方面存在嚴重的不合理現象。大多數地區(qū)雖然自醫(yī)改后對于村醫(yī)的收入保障給以了必要重視,但是卻停留在“只考察,不解決;出臺的政策與實施過程不同步;沒有建立完善的收入分配考核制度”等,導致鄉(xiāng)村醫(yī)生的流失數量逐年呈遞增趨勢。其不合理性主要體現在這樣幾個方面:
2.3.1 收入管理制度上存有死角
一體化管理的大背景下,由于對村醫(yī)身份界定的模糊,收入分配制度沒有明確清晰的規(guī)定,使得一體化管理前后村醫(yī)在收入方面沒有顯著提高,反而呈下降趨勢。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)的利益博弈中,因管理制度上的不健全,保障制度的缺失,村醫(yī)在管理上的責任與義務不明確,無疑使鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏安全感,占據劣勢地位。從鄉(xiāng)村醫(yī)生管理機制方面考慮,村醫(yī)的行政管理應隸屬于村級組織,然而因管理的不到位,在實際工作中出現“村組織不管不理,鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府無法管理的現狀”,循環(huán)往復形成管理死角。同時不重視隊伍的組織建設,缺乏培養(yǎng)新人的理念,使得鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的發(fā)展進入瓶頸期。
2.3.2 收入水平低
鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平普遍低于同檔次的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員,收入空間彈性幅度小。由于一體化管理的不健全,對于村醫(yī)這支特殊的衛(wèi)生隊伍,政府給予的經濟支持不到位,引發(fā)了村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生員、城市執(zhí)業(yè)醫(yī)師收入上的較大懸殊。很多村醫(yī)由于在本崗位中的薪酬無法滿足日常生活的需求,心理落差過大,紛紛棄醫(yī)從工,棄醫(yī)從農,嚴重阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的發(fā)展。與此同時收入分配中還缺乏激勵制度,激勵管理,津貼補貼不能及時送至村醫(yī)手中,因此多數村醫(yī)仍舊采取“重醫(yī)輕防”的手段獲取更多的生活費用。
2.3.3 收入構成缺乏靈活性
在查閱相關文獻時了解到目前我國公認的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入結構中主要有醫(yī)療服務費、藥品零差率補助、公共衛(wèi)生服務補助、政府其他補助、農副產業(yè)收入五個部分組成。按照地區(qū)、環(huán)境、經濟收入水平的不同,各地在結構的選擇上應該因地制宜,然而實際情況則是各地普遍存在跟風造勢的局面,模仿經濟發(fā)達區(qū)在農村公共衛(wèi)生管理服務方面的做法,忽視自身的實際情況。全盤拿來主義不但沒有改善收入分配不合理的現狀,反而使問題越來越復雜。尤其在較為偏遠的西北地區(qū),在結構的搭配上更應考慮特殊的地理環(huán)境和文化背景,堅持效用原則、激勵原則,加大政府對于特殊地區(qū)的補貼投入。
3.1 人力資源管理與一體化管理的同步
鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍未來發(fā)展的順利與否取決于人力資源配置是否到位,是否滿足當地人員的需求,是否和目前流行的村醫(yī)一體化管理同步對接。在人力資源管理中,要做到準確無誤,精確合理的配置,就要了解人力資源管理的過程及其內容。那么如何進行鄉(xiāng)村醫(yī)生的人力資源規(guī)劃,是農村人力資源管理的重中之重。首先要有對于該地區(qū)村醫(yī)發(fā)展的科學預測,其次要分析內外部變化環(huán)境中的人力資源的供需狀況,最后要根據實際人員需求制定必要的措施和政策。具體來說主要有以下步驟:
3.1.1 制定發(fā)展目標和規(guī)劃
我們知道人力資源的規(guī)劃是為了更好的完成組織目標,在面臨農村人力分配不均,男女村醫(yī)比例失衡,人才流失量大等一系列問題下,對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理首先就是要確認其基礎地位,了解該衛(wèi)生隊伍的發(fā)展前景、市場需求,其次要分析村醫(yī)工作的特殊環(huán)境,使得人力資源在制定上既符合組織目標又與一體化管理的思維不謀而合。
3.1.2 分析人員分配狀況,制定行動計劃
目前村醫(yī)一體化管理的原則主要是指,將兩級衛(wèi)生機構的人力、財力、物力等衛(wèi)生資源進行統一分配,根據新時期農村衛(wèi)生發(fā)展的需要,合理規(guī)劃資源,改善村衛(wèi)生室的管理機制。在不同地區(qū)、不同環(huán)境下如何更好地實現兩級村衛(wèi)生資源的科學整合,這極大地挑戰(zhàn)著農村人力資源管理的合理性。因此我們要了解鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍在一體化管理前后時期,人力資源的結構以及人力分配的狀況,并且要有預測供需情況的數據,制定人力資源供求平衡的計劃,為一體化管理的有效實施奠定基礎。
3.1.3 注重激勵機制,加強管理控制與監(jiān)督
我們在管理中應逐漸建立“管”與“理”的兩條路線,加強激勵方面人性化的柔性管理,以法律制度的形式保證村衛(wèi)生室的行政歸屬和主管部門。同時結合公共管理學中“平衡計分卡”法和一體化管理中的聘用制度來強化村醫(yī)的績效管理,對于管理的監(jiān)督與控制要建立專門的監(jiān)察部門,對于違反醫(yī)療法規(guī)的行為給以嚴肅批評和嚴肅處理,為鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的進一步推進給予保障。
3.2 建立科學合理的教育培訓管理制度
鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培訓過程是相對復雜的過程,且影響著鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的有效發(fā)展。從目前教育培訓的特點來看,村醫(yī)的培訓主要由縣級衛(wèi)生機構統一組織,開展的培訓內容主要從原來的“獲取證書”到以“知識的更新”為主,傾向于臨床醫(yī)學,對于村醫(yī)所需的如臨床經驗、病理變化、如何用藥等方面還存在空白。同時從村醫(yī)隊伍的現狀來看,還存在欠缺交流溝通能力、法律法規(guī)意識淡薄、專業(yè)素質不高等情況。為此,如何改變教育培訓的環(huán)境,提高村衛(wèi)生室公共服務水平,保障農村居民的身體健康變得尤為重要,在這將提出相關的建議與對策來確保鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓機制的有效實施。
3.2.1 遵從目標原則,開展有差異性的授課方式
隨著市場化的推進,鄉(xiāng)村醫(yī)生對于定期教育培訓的內容有了更高的要求,不單單是臨床知識的普及,更需要適宜農村看病的中醫(yī)學知識的學習以及較為復雜的操作技能的學習。那么我們在開展培訓前首先應該有一個培訓的準備階段,即事先做好需求分析,做好培訓前準備,避免開課的盲目性。其次要預先設立每次開課的明確目標,最好培訓的目標導向作用,使村醫(yī)在培訓中有一定的壓力。同時還應注意在目標的選擇中要遵循適當原則,不能設置太高或太低,以影響村醫(yī)的積極性,使培訓不能達到預期效果。最后由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平不同,經歷經驗不同,知識結構不同,因此應根據不同的實際情況,在培訓的設置中考慮個性化的課程設置,能夠使培訓更具有針對性的同時又解決了村醫(yī)學以致用的問題,能夠從根本上解決長期以來鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓內容單一的癥結。
3.2.2 注入激勵原則,避免形式化
應該在培訓中加強激勵效應,用以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對于教育培訓的期望。培訓中滿足村醫(yī)的需求,盡量的采用多種培訓方法使課程具有靈活性、多變性,比如可以采取案例分析法、角色互換法、模擬工作法等。在培訓中當地政府和縣衛(wèi)生院應給以村醫(yī)適當的經濟支持,減少因培訓而無生活費的尷尬局面,減輕村醫(yī)的后顧之憂。
3.2.3 注重效用原則,做好評估與監(jiān)督工作
為了減少衛(wèi)生成本資源的浪費,提高培訓質量,應特別重視培訓的效用原則,在完成預期目標的前提下結合效率與效果兩個因素,對培訓做好有效地評估管理。對于評估不合格者要有一定的懲罰手段,對于評估合格者給以一定的肯定與激勵。同時政府及相關行政部門還要在培訓過程中做好全面質量管理,加強培訓的監(jiān)督與檢查,保證教育培訓質量,確保培訓工作的良好運行[7]。
3.3 優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生收入體系的建設
在鄉(xiāng)村醫(yī)生管理發(fā)展進程中,其中最為重要的就是收入體制的管理,一個高效科學的薪酬管理體制的建設對于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍未來發(fā)展具有重大現實意義。一方面可以緩解人才流失,調動村醫(yī)的工作積極性;另一方面對于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務水平,促進農村衛(wèi)生醫(yī)療的發(fā)展可以起到重要作用。因此,優(yōu)化收入體系,提高收入水平,平衡收入差距是極其必要的,在實際工作中我們建議可以從以下幾點著手:
3.3.1 明確村醫(yī)的身份,規(guī)定行政隸屬組織
我們首先要認可村醫(yī)的職業(yè)身份,給以法律法規(guī)、管理制度的保護。其次在一體化管理的大背景下,要將鄉(xiāng)村醫(yī)生的行政隸屬機構劃歸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,無論是從人事管理、財務管理、收入分配管理上都和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取一致性,實現鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村醫(yī)收入的均等化。
3.3.2 平衡收入差距,激發(fā)村醫(yī)工作的積極性
在設計鄉(xiāng)村醫(yī)生的報酬時,對內要根據不同層次、不同級別的村醫(yī)實行分類分級管理,對于級別高、資歷深、經驗多的村醫(yī)給以額外獎勵,反之則適當降低獎勵比例,以激勵其工作積極性。對外則要平衡當地縣衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的收入與村醫(yī)收入的差距,對于條件好的,表現優(yōu)異的鄉(xiāng)村醫(yī)生可以采用同工同酬,派到上級衛(wèi)生院進行培訓學習,引進競爭機制,吸引優(yōu)秀人才,為鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍注入新鮮血液。
3.3.3 合理調整收入結構,加強績效管理
報酬結構是收入分配中要解決的另一個難題,結構的合理配置直接影響村醫(yī)的收入水平,因此在設計結構的組成前,要先對村醫(yī)工作中的主要功能有明確規(guī)定,在預防保健、醫(yī)療、健康宣傳、計劃生育等比重方面要根據實際情況來定各自所占的權重,以便客觀的制定收入分配[8]。同時還要加強績效管理,以鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務水平、服務質量、患者滿意度為重要指標,定期進行考核,規(guī)范村醫(yī)的行醫(yī)行為,規(guī)范管理制度,使鄉(xiāng)村醫(yī)生在收入滿意度上有顯著提高。
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(本文編輯:何慶節(jié))
Based on the analysis of current situation related to Chinese rural doctors management
WANG Guan-nan
(Ningxia Medical University, Yinchuan Ningxia 750004,China)
The article reviews the process of rural doctors management development and teases the problem and shortcomings which is based on literature reviewing and arranging. It puts forward related suggestions so as to lay the foundation of perfecting management policy and developing rural health service.
rural doctors, management policy, training system
R192
A
1003-2800(2014)11-0690-04
2014-05-12
寧夏醫(yī)科大學特殊人才項目——醫(yī)改背景下寧夏鄉(xiāng)村醫(yī)生穩(wěn)定與發(fā)展問題研究(XT201312)
王冠男(1989-),女,滿族,北京人,研究生,主要從事行政管理方面的學習研究。
竇紅莉(1968-),女,陜西延安人,博士,教授,主要從事毛澤東思想及鄧小平理論研究。