基層醫院病案室管理的實踐與思考

鞠春宏

（張掖醫學高等專科學校，甘肅 張掖 734000）

隨著現代醫學的快速發展，醫院病案室作為醫院建設的一部分，越來越受到社會各領域的重視。目前，不少基層醫院（特指縣、鄉級醫院）因缺少管理人員、管理不規范或沒有符合條件的病案室，導致病案資料亂扔亂放，有的與其他資料捆在一起束之高閣，有的甚至因無專人管理而損壞、丟失。隨著醫療水平的提高和醫院規模的擴大，怎樣安全妥善地管理這些越來越多的病案資料成為醫院管理人員亟待解決的問題之一。

1 存在的問題

1.1 管理機制不健全

（1）缺乏規范的出院病歷歸檔制度。病案室管理人員應在患者出院第3天，按規定及時回收病案，實行雙簽字制度，完善相關手續，特別要注意檢查病案是否完整、準確，然后編號存檔。如果沒有完善的出院病案管理制度，就無法保證病案回收的規范性和病案的完整性。

（2）缺乏相關的管理制度。病案室規章制度不健全，病案保管、借閱、復印制度不完善，致使醫生借閱病案時不按規定辦理借閱手續，借出后不按期歸還；需要調用病案時，未經醫務科簽字同意就摘錄病史或復印。

（3）缺乏激勵機制。由于獎罰制度不健全，工作干好干壞都一樣，不僅使管理人員的工作積極性下降，還容易導致其懈怠和失職。病案室管理人員因職責不明確，往往責任意識淡薄，認為病案的質量和利用價值與自己關系不大，對不合格病案常采取不干預態度，病案不能及時歸檔也無人過問，病案回收后常隨意堆放在一起，無人檢查、裝訂。

（4）病案未能按期分類保存。按《醫療機構管理條例實施細則》第53條規定：門診病案保存期限為15年，死亡病案保存期限為20年，住院病案保存期限為30年，普通病案、死亡病案、特殊病案要分類歸檔入庫。但在具體執行過程中，病案室管理人員常常無視規定，致使病案保存期未滿就發生丟失、缺損等現象。

1.2 管理人員不足，工作水平低

隨著醫院規模的不斷擴大和病案數量的成倍增加，近年來病案管理不規范的弊端越來越明顯。主要表現為病案無專人管理，誰有時間誰做，多數工作人員是兼職或改行過來的，還有些醫院把不適合做臨床工作、不適合上夜班或老弱病殘人員安置在病案室，有的連日常的整理、查詢工作都難以勝任。由于病案室管理人員業務水平低，即使病案出現漏填部分或首頁姓名與檢驗單不符等情況都無人發現。病案室管理人員少、流動性大、專業人才缺乏，給病案管理帶來了一定的困難，一些有價值的信息因無人統計分析，未能總結歸類而被忽視。

1.3 管理空間小，沒有獨立的科室

基層病案室大多利用閑置房屋、庫房辦公，工作環境和條件較差，儲存空間狹小，不通風、不防潮，有的病案與其他物品堆放在一起，極易缺損丟失，無法保證病案的完整性，難以進行有效查詢和利用，嚴重影響了病案管理質量。

1.4 病案管理手段單一落后

由于缺乏現代化管理理念和有效的監管措施，現在許多基層醫院病案管理手段單一落后。有些病案收集回來就直接堆放在一起，無人檢查，不裝訂分類，更談不上分項目編碼；有的病案雖進行了簡單的裝訂整理，但還處于傳統的手工操作層面，難以適應醫院信息化發展的需要。有些醫院盡管給病案室配置了電腦及相關軟件，但因無人會操作而閑置，造成了不應有的浪費。

2 對策

2.1 健全機制，完善各項規章制度

健全完善規章制度是實現病案室規范化管理的必要條件。醫院應成立由主管領導、各科室負責人及有關人員組成的病案管理委員會，在分管院長領導下，全面負責醫院病案資料的管理工作。一是建立獎罰制度，定期對存檔病案的管理質量進行檢查評比，將評比結果在全院進行公示，并與獎金、考核、晉升掛鉤。對損毀、遺失病案者要給予經濟處罰，并設法補回病案，確保病案管理有章可循、規范有序。二是完善、細化相關的管理制度與職責，如出院病案歸檔制度，病案室工作制度，病案管理制度，病案回收、借閱、復印制度，病案管理人員職責等，切實做到制度有效，責任到人。三是病案室要負責全院病案的收集、整理和保管工作，認真記錄每一份病案的流動過程和去向，嚴格履行簽字手續，使每一份病案與每一位經手人相對應，做到環環相扣、層層把關，確保病案的準確性和完整性。四是臨床醫生借閱病案時，不得擅自取走病案，必須辦理借閱手續，按時歸還；借閱期間不得隨意更換、涂改；復印病案時要認真核實身份證及有效證明，保護好患者隱私，做到病案零丟失。五是落實責任追究制度，對違反相關制度規定造成損失的，要追究借閱人的責任。六是對新來院的醫生、進修醫生要進行上崗培訓，使他們在平時工作中自覺對照《住院病案質量評價標準》，真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病案書寫質量。醫院通過這些細節管理，逐步建立病案質控機制，形成病案室管理的良性循環體系，可有效加強病案資料的質量監控。

2.2 設置病案室專職人員編制，提高病案室管理人員的業務能力

醫院應按照每100張病床3人，每增加100張病床增加一名病案室管理人員的標準，挑選具有一定醫學基礎、懂計算機操作和具備病案管理經驗的綜合型人員從事病案管理工作，以提高對病案資料的管理水平和病案資料的利用效率。鑒于基層醫院病案室管理人員缺乏相應的崗位培訓機會，醫院應定期組織病案室管理人員參加業務學習和崗位技能培訓，請專家開辦專題講座。同時，要建立臨床醫護人員和病案管理、質控人員的培訓制度，選派基礎好、素質高的病案管理人員參加專門培訓，使其熟練掌握病案的疾病分類編碼、手術編碼和病案管理知識。醫院應提高法制意識和對病案重要性的認識，樹立為患者、醫院及社會服務的意識，提高病案管理人員的素質和病案管理能力，以適應新形勢下病案管理的需要。

2.3 建立專門的病案室，配備專用庫房

病案為臨床、教學、科研提供信息數據，不僅是重要的醫學文獻，同時還是保護患者和醫護人員合法權益的法律文件。為提高服務水平和管理層次，醫院必須建立規范的病案室，負責全院病案的收集、整理和保管工作。主管部門應根據醫院的床位編制設定病案室庫房面積，保持病案室自然通風，避免陽光直接照射，防火、防潮、防霉變，創造必要的辦公條件，配備工作臺、病案架、病案消毒設施、復印機等相應的辦公設備，如條件允許，可購置計算機、多媒體設備等。目前，隨著公民法律意識的增強，基層醫院病案的使用率隨之增高，無形中對病案的管理和利用有了更高的要求。為了更好地為醫患雙方提供服務，建立標準化的病案室將是醫院發展的必然趨勢。為保證病案內容的完整、真實，醫院應成立由專人負責的專門病案室，為醫院的長遠發展打好基礎。

2.4 采用多種手段，改進病案管理方式

病案管理應有一套完整規范的方法，并逐步向現代化管理邁進。要注重對日常工作的督促指導，聘請高資歷的醫療護理專家，定期對病案管理工作進行檢查，對有問題的環節及時提出整改措施和意見，特別要加強對病案質量的審查，確保病案資料的完整性、公正性。隨著醫療水平的提高和高科技的發展，病案管理也從單一的紙質型向計算機、光盤儲存和縮微技術轉變，一方面可以提高工作效率，另一方面能保證病案的完整性并延長其壽命，應充分發揮高科技在病案現代化管理中的作用。醫院急需改變病案室管理觀念和模式，即從以往傳統的終末環節質量控制轉變為病案管理的全面質量控制，將病案的管理質量、書寫質量和病案的開發利用等作為病案管理工作的重點發展方向，以適應新形勢下醫院病案室管理的要求。