PICC術前評估表在PICC置管中的應用效果

唐晨曦，陳金華，李 英，易詩瓊，伊紀英

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院，四川 南充 637000)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted center catheter，PICC)技術20世紀90年代引入我國，由于其操作簡便、危險性小、并發癥少、保留時間長，目前在國內各級醫院應用日趨廣泛[1]。PICC置管前評估是整個PICC導管放置和使用的初始環節，關系到后續穿刺、置管、使用、維護等多個環節，直接影響PICC的安全留置[2]。為了規范置管前的評估工作，我院腫瘤科自2013年1月至2013年12月應用PICC術前評估表用于置管前評估，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 資料

腫瘤科有床位160張，PICC專科護士4名，年收治腫瘤患者達2 000余例，PICC置管平均25例/月，PICC置管和導管維護均由4名專科護士負責，統一置管程序和導管維護流程，置管操作均在病區專用置管室進行，置管后對患者進行一對一教育，每月定期舉辦PICC宣教講座。

1.2 方法

2012年1月至2012年12月，穿刺者憑個人主觀經驗對擬進行PICC置管的患者進行常規術前評估，即按照個人主觀經驗進行術前評估，共置管155例，為對照組。2013年1月至2013年12月設計PICC術前評估表，對所有擬進行PICC置管的患者在置管前按照評估表的內容進行逐項評估，并對收集到的信息進行綜合分析，確定是否置管、置管途徑、置管部位和置管方式，最后置管168例，為觀察組。兩組患者年齡、性別、疾病種類差異無統計學意義(P>0.05)。

在廣泛查閱文獻及請教PICC專家的基礎上，設計置管前評估表，評估內容共6項：①一般情況：姓名、住院號、床號、性別、年齡、診斷、聯系電話、家庭住址、居住地導管維護條件；②既往病史、置管途徑外傷史、血管外科手術史、置管途徑放射治療史、靜脈血栓形成史、腋下淋巴清掃術、乳腺癌根治術史、胸部手術史、心臟病史、是否安置心臟起搏器、血管導管置管史；③T、P、R、tif，雙上肢活動情況，雙上肢及雙肩有無疼痛，穿刺部位皮膚情況(完整性、潮濕度、清潔度、有無感染)；④胸部腫瘤專項篩查(需與醫生溝通)：閱讀CT片、有無縱膈淋巴結腫大、有無潛在上腔靜脈壓迫綜合征；⑤實驗室檢查：血常規、凝血酶原時間、纖維蛋白、D-二聚體、血糖；⑥雙上肢血管情況。最后對評估內容進行綜合分析，確定患者是否可以置管或不宜置管，以及最佳置管方式、置管部位、導管型號。

1.3 評價指標

比較兩組患者置管1次穿刺成功、非計劃拔管、靜脈炎、導管異位、血栓發生率情況。

1.4 統計學分析

計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組患者在1次穿刺成功、計劃外拔管、靜脈炎、血栓、導管異位等方面相比均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者導管穿刺及留置效果比較

3 討論

PICC置管前進行全面評估，是成功置管的基本保證，也是PICC護士需要掌握的基本技能[3]。PICC是由護士執行的侵入性操作技術，已廣泛應用于惡性腫瘤患者化療、長期靜脈輸液、腸外營養等方面。PICC置管前的評估不僅能減少穿刺困難和降低并發癥，也能在第一時間判斷患者是否適合留置PICC，并幫助確定置管方式、置管部位，及是否需要借助視覺輔助設備等一系列具體問題[4]。全面、成功的置管前評估可為PICC的安全使用及維護帶來保證和便利[2]，臨床醫生及PICC護士均對置管前評估的重要性給予了充分的認可。但我國目前尚未建立PICC臨床實踐評估指南，各家醫院主要憑個人主觀經驗進行評估，特別是初學置管的醫務人員或新開展此項技術的科室，往往急于追求置管數量和置管成功率[5]，術前評估局限于局部血管條件，對于穿到血管后導管能否到達上腔靜脈、能否安全留置、以及導管并發癥的易發因素等未進行評估，導致置管后并發癥發生率增高，嚴重影響導管的安全使用。因此，建立完整的術前評估機制是保證導管有效留置和安全使用的前提條件，是PICC專業護士必須掌握的基本技能。全面的評估可預見并發癥發生的的危險因素，有利于科學制定置管方案，幫助選擇置管部位、置管方式，將并發癥控制在最低范圍。

PICC術前評估表的應用可避免評估內容的漏項和缺失，減少術后并發癥的發生。憑置管者個人的主觀經驗評估容易導致有些內容易被忽略，如：肺癌、縱膈腫瘤等是上腔靜脈綜合征的高危人群，部分患者可能沒有臨床表現，但常伴有上腔靜脈回流不暢、無名靜脈壓力升高；有鎖骨上、下淋巴結腫大和縱膈淋巴結腫大的患者，由于置管途徑受腫大淋巴結壓迫，造成靜脈迂曲畸形，置入PICC導管時均易導致PICC導管異位和血栓的發生[6]。在置管前應主動與醫生溝通，結合胸部X片、CT、MRI、上腔靜脈造影檢查結果進行排查，謹慎置管。對于診斷明確的上腔靜脈綜合征患者禁止PICC置管。對照組有4例肺癌患者置管后不到1個月出現上腔靜脈綜合征臨床表現，拔管后閱讀置管前CT片方發現患者在置管時已有上腔靜脈壓迫，由于置管前未全面評估患者可能發生的上腔靜脈綜合征風險而進行了置管，置管后液體在短時間內大量直接進入上腔靜脈，引起頸部、上肢水腫，這與趙林芳等[7]報道的病例相同。

缺乏對血常規、凝血酶原、血糖、D-二聚體等有關實驗檢查指標的評估。李希西等[8]認為白細胞計數異常是引起非正常拔管的危險因素，術前評估血常規，有助于判斷患者是否有感染征象，如存在感染，暫緩置管。血小板過低的患者要注意術后穿刺部位出血，可常規使用彈力繃帶加壓包扎，必要時使用生理鹽水封管。D-二聚體的增高是反應了凝血和纖融系統的激活，暗示機體存在高凝狀態，血栓危險比最高[8-9]。對照組有1例患者在置管1周后出現上肢腫脹、疼痛，B超示貴要靜脈血栓形成，查閱病歷發現置管前患者D-二聚體值350 D-Dug/L，為血栓形成的主要危險因素。觀察組病例中對于血小板>30×109/L或纖維蛋白>4.0 g/L或D-二聚體>250 D-Dug/L的患者，置管者將主動與醫生溝通，結合患者病情，慎重置管[10]。糖尿病患者自身免疫力和身體機能極差，導管相關性感染及靜脈炎發生率明顯增高[11]，如病情需要置管應先征得患者及家屬同意后做血管超聲，選擇條件較好的血管及小號導管[12]，導管留置期間增加換藥次數，密切觀察局部情況，以降低并發癥的發生。

將患者置管后進行導管維護的可行性加入評估表，可避免患者出院后由于居住地無導管維護條件而不得不拔管的無奈選擇。觀察組有3位患者醫囑要求行PICC置管，但經過護士評估發現患者居住地太遠，出院后導管維護困難而改為鎖骨下靜脈置管。

其它方面，如肩部活動情況、置管途徑放療史、血管導管置管史、心臟起搏器置入史等也易被穿刺者忽略。裝有心臟起搏器置入者應從對側手臂置入，需請心導管室醫生判定PICC尖端最佳放置位置[13]，有肩周炎者選擇健側穿刺，有血管導管置管史者盡量避開在同一血管再次穿刺。對照組有1例患者由于穿刺時僅對肘部血管條件進行評估，未發現穿刺側有肩周炎病史，置管后患者因導管留置，減少了上肢活動，3 d后訴肩部疼痛加重，并認為是導管所致，堅決要求拔出導管，從另一側肢體置管。觀察組有1例患者已有兩次PICC置管史，且同在右上肢貴要靜脈，B超探測發現該貴要靜脈已閉鎖，最后選擇在B超引導下行左上肢置管。

總之，PICC置管前對照設計完整的評估表進行全面逐項的評估，可避免評估項目的遺漏，彌補置管人員的相關知識的欠缺，可嚴格控制適應癥，提高穿刺成功率，減少術后并發癥的發生，保證導管的安全留置。本評估表尚有不盡完善之處，將進一步改進。

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