開腹與腹腔鏡手術治療急性闌尾炎的臨床觀察

吳 際，郭 燕，許 軍

(六盤水市中醫院普外科，貴州 六盤水 553001)

急性闌尾炎及慢性闌尾炎急性發作是臨床上最為常見的、多發的外科急腹癥，需要急診手術治療[1]。傳統治療手段是開腹手術治療，但隨著腹腔鏡技術的發展和廣泛使用，這種微創手術方法在臨床治療中越來越受到重視，其優勢逐漸顯現，且被越來越多的患者和臨床醫師所接受。與開腹切除闌尾相比，腹腔鏡手術有創傷小、恢復快、并發癥少及平均住院時間短的優勢[2]。我們比較了2010年3月至2013年12月本院收治的116例闌尾炎患者兩種手術治療的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

116例患者根據其臨床表現、輔助檢查、術中探查和術后病理檢查均得到確診。經過術前醫生詳細解釋和患者的要求，最終行腹腔鏡手術的患者62例，年齡14～64歲，平均年齡(36.5±5.82)歲，術后病理檢查結果：急性單純性闌尾炎49例；急性化膿性闌尾炎10例；急性壞疽性闌尾炎伴穿孔3例。行開腹闌尾切除術的患者54例；年齡15～67歲，平均年齡(36.8±6.26)歲。術后病理檢查結果：急性單純性闌尾炎44例；急性化膿性闌尾炎8例；急性壞疽性闌尾炎伴穿孔2例。比較兩組患者年齡、性別和病理類型，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

開腹手術：右下腹常規闌尾炎手術切口進入腹腔，切除闌尾后關閉腹腔，根據病情行腹腔沖洗、留置引流管，術后常規抗感染治療。腹腔鏡手術：置入腹腔鏡，探查腹腔，闌尾周圍未形成膿腫者分離闌尾動脈，生物夾夾閉，切斷系膜，闌尾根部雙重結扎，殘端可以不用包埋，根據實際情況置入引流管。對于形成闌尾周圍膿腫或者形成炎性腫塊者，先吸出腹腔及盆腔內積液及膿液，再用吸引棒沿間隙鈍性分離闌尾周圍膿腫，見膿液流出后，邊吸引邊分離，并由此擴大，必要時進行沖洗，直至完全吸盡膿液。分離出已化膿穿孔或壞疽穿孔的闌尾及殘骸，闌尾系膜用生物夾夾閉闌尾動脈或者結扎，雙重套扎或結扎闌尾根部，距離根部0.5 cm 處離斷闌尾，殘端可不包埋。如闌尾于根部穿孔，套扎闌尾或結扎較困難，可用切割縫合器切斷闌尾甚至切除部分盲腸。用生理鹽水沖洗腹腔、盆腔，根據情況選擇放置引流管。如闌尾無法找到，則打開膿腫，吸盡膿液，充分沖洗，于盆底或右下腹放置引流管。術后予以抗生素治療。如果合并有其他如闌尾腫瘤則中轉開腹。

1.3 療效判定

觀察并比較兩組患者術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間、切口感染率、住院時間和殘余膿腫致粘連性腸梗阻的發生率等。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組患者術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、切口感染率及殘余膿腫發生率及住院時間比較(表1)。

表1 兩組急性闌尾炎患者手術效果比較

*P<0.05，與開腹手術組比較。

3 討論

闌尾炎是一種常見的疾病，過去大多數醫院緊急手術采用開腹部切除闌尾，手術切口較大、住院時間長且術后并發癥高。通過本組手術治療的對比，患者在術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間、住院時間、切口感染、殘余膿腫、黏連性腸梗阻等方面有統計學意義(P<0.05)，治療效果優于開腹手術。在手術中，切口感染往往是開腹闌尾切除術的常見并發癥，特別是穿孔型闌尾炎切除術后感染機率上升明顯，此狀況通常都認為與開腹手術操作時，切口容易被牽拉、擠壓、污染而導致切口組織有水腫，發生感染。腹腔鏡探查腹腔徹底，能有效地沖洗腹腔內的液體及膿液，對腹腔的干擾較小，所以發生殘余膿腫、腸管黏連的機率也減少。與傳統治療相比，腹腔鏡手術具有諸多優勢：①可顯著縮短闌尾周圍膿腫的治療時間[3]，節省治療費用。腹腔鏡手術創傷小、并發癥少，利于患者早期康復，縮短了住院時間，且無需再次住院行二期手術。②既可用于診斷也可作為治療手段。③術后并發癥少。由于腹腔鏡手術切口小，切口未被污染，術后發生切口感染、切口疝及切口裂開的幾率較小，尤其對肥胖患者療效更顯著。

關于闌尾周圍膿腫的治療，國內學者尚存有不同觀點，有學者仍堅持傳統觀點[4]，選擇保守治療，膿腫被部分吸收或消退后，再擇期行闌尾切除+膿腫切開引流術。如保守治療期間發生炎癥擴散、膿腫破裂、腹膜炎加重等并發癥時才考慮手術，同時認為闌尾周圍膿腫不適合行腹腔鏡手術[5]。但也有學者認為，傳統治療所需時間長、治療費用高，患者不但康復慢，且極易發生切口感染、膿腫殘留及腸粘連等嚴重并發癥。近年，隨著腹腔鏡技術的成熟與發展，部分學者已臨床嘗試行腹腔鏡一期闌尾切除術治療闌尾周圍膿腫，效果較好[6-8]。本組結果表明，腹腔鏡技術操作熟練后，行腹腔鏡闌尾周圍膿腫引流及一期闌尾切除術是安全、可行的；按傳統治療方法，經過抗炎等綜合治療，有的闌尾周圍膿腫雖可消除，但其周圍組織形成黏連，給二期行闌尾切除術增加了困難，且有形成黏連性腸梗阻的可能；保守治療期間，有的患者可發生化膿性門靜脈炎、腰大肌膿腫、膿腫破潰引起腹腔嚴重感染等，甚至危及生命。①對于肥胖、老年患者，盡量選擇腹腔鏡手術，以減少術后切口感染、肺部感染等并發癥的發生。②對于腹腔炎癥、形成包塊、診斷不明確的患者，亦應行腹腔鏡探查術。③提高手術技巧，細致操作。利用吸引棒沿間隙鈍性分離，操作輕柔，避免使用暴力，以減少水腫腸管及血管的損傷。如闌尾根部穿孔無法結扎，可用切割縫合器切斷闌尾，甚至切除部分盲腸，必要時可將鄰近系膜、脂肪垂等組織縫合覆蓋，以減少腸漏的發生。④術后鼓勵患者盡早下床活動，減少腹腔黏連的發生。

通過對本組患者手術效果的分析對比，腹腔鏡手術治療急性闌尾炎有明顯的優勢，但是傳統的開腹手術也沒有完全失去其臨床意義，對于有腹部手術史懷疑腹腔黏連嚴重的患者、診斷可疑、妊娠患者及不能全麻手術的患者均應選擇開腹手術。闌尾開腹手術也是培養年輕臨床醫生手術經驗的常用手術，所以也不能偏廢。腹腔鏡操作經驗較少的醫生也要循序漸進地選擇手術病例，先易后難，以免術中中轉開腹給患者造成更大的損害。

總之，與開腹手術方法相比，腹腔鏡手術在治療闌尾炎方面臨床效果更具有優勢，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1] 徐 偉.急性闌尾炎73例臨床分析[J]．當代醫學，2010，16(34)：66-67

[2] 厲建田，孫少杰，薛偉山.腹腔鏡闌尾切除術80例臨床分析[J]．河北醫藥，2008，30(3)：342

[3] 陳志忠，梁子明.手術治療75 例闌尾周圍膿腫[J]．中國醫藥科學，2011，1(12)：155

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[5] 胡培墉，呂 坤，張紅心，等.腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫43 例[J]．現代醫藥衛生，2001，17(6)：472

[6] 張永紅．外科手術治療46 例闌尾周圍膿腫的臨床分析[J]．中國醫藥指南，2011，9(14)：273-274

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[8] 徐振轅，齊生偉，殷克卿．腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的療效分析[J]．白求恩軍醫學院學報，2009，7(2)：86-87