應用脛后動脈皮支皮瓣修復小腿中下段軟組織缺損的臨床分析

王令權，何 耘

(德陽市旌陽區中醫院骨科，四川 德陽 618000)

臨床所見小腿中下段皮膚軟組織缺損以外傷和感染所致的較多見，可引起內固定鋼板、肌腱與骨質外露[1]，治療比較棘手，直接縫合或植皮均難以修復創面。如不及時關閉創面，易形成骨髓炎，致殘率高，給患者造成終生痛苦。2006年3月至2013年11月，我院采用脛后動脈皮支皮瓣轉移修復小腿中下段軟組織缺損17例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者17例，男14例，女3例，年齡35～72歲，平均50歲。缺損原因：外傷后皮膚軟組織壞死，骨質外露5例；脛骨下段骨折術后皮膚壞死鋼板及內植物外露8例；小腿下段慢性潰瘍脛骨外露3例；小腿下段慢性潰瘍并脛骨慢性骨髓炎1例。缺損部位：小腿中下段前側、內側、外側。缺損面積為13 cm×9 cm～5 cm×4 cm。均采用脛后動脈皮支皮瓣轉移修復[2]，皮瓣切取最大面積15 cm×11 cm。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設計受區創面徹底清創，切去壞死皮膚軟組織，切除創面周圍增生瘢痕組織，刮除炎性肉芽組織直至新鮮創面，用過氧化氫及生理鹽水沖洗創面后，根據創面大小、形狀、位置設計皮瓣，并剪出布樣。皮瓣設計旋轉點：據術前彩色多普勒探測為重要參考依據，大約在內踝上5～7 cm左右；皮瓣軸線：內踝和跟腱連線中點與脛骨內側髁連線；面：依據術中清創處理后的創面大小設計供區面積，皮瓣邊緣略比創面放大約1～2 cm，前界可達脛骨前嵴，后側達后正中線；弧：根據蒂寬度和旋轉角度略增加蒂長約2 cm左右；皮瓣蒂寬約4 cm，蒂部設計為球拍狀[3]。

1.2.2 手術方法 先按設計線在皮瓣血管蒂部切開皮膚、皮下組織，沿著脛骨前肌和比目魚肌間隙兩邊分別掀起深筋膜，并分離顯露供養皮瓣蒂部的皮支血管加以保護。按皮瓣設計切開皮瓣一側，在皮瓣頂端找到隱神經和大隱靜脈，并行有選擇的保留或切斷和結扎。切開皮瓣的另一側，在深筋膜層下逆行分離至皮瓣蒂部，分離完畢后，修整多余的脂肪組織，放松止血帶，觀察皮瓣遠端皮沿滲血良好。切開皮瓣和創面之間的皮膚，將皮瓣轉位于小腿創面，根據創面情況修整皮瓣后與創緣皮膚縫合，創緣塞入橡皮片引流。供區寬度小于4 cm一般可直接縫合，較大創面取中厚或全厚皮片縫合打包。

2 結果

本組14例皮瓣全部成活，3例皮瓣遠端邊緣部分壞死，經換藥清創縫合后創面愈合。隨訪3～18個月，皮瓣外觀、質地、色澤均良好，僅皮瓣皮膚感覺部分缺失。供區植皮全部成活。

典型病例一：患者，男，68歲，左小腿外傷3+年，左脛骨下段慢性骨髓炎、左小腿下段內側鋼板外露皮膚軟組織慢性潰瘍，創面缺損約5 cm×6 cm(圖1)；應用脛后動脈皮支皮瓣進行轉移修復，術后皮瓣成活良好(圖2)；術后隨訪3個月，皮瓣血運良好，外形較滿意(圖3)。

典型病例二 ：患者，女，57歲，左小腿摔傷致左脛腓骨遠端粉碎性骨折，內固定術后皮膚軟組織壞死鋼板外露1個月，創面約7 cm×5 cm(圖4)；行左小腿脛后動脈皮支皮瓣轉移修復創面，供區全厚層皮片植皮，術后皮瓣成活良好(圖5)；隨訪6月，皮瓣血運良好，外形滿意(圖6)。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖及血流狀況

脛后動脈在小腿內側發出2～7條皮支，上部發出1～2支，下部發出3～4支，多集中在內踝上4～11 cm，尤以5 cm處解剖恒定，血供可靠，相互間代償能力好。本組病例均選擇脛后動脈A區的穿支血管[4]為蒂，皮瓣血供沿皮支血管間相互網狀鏈接到皮瓣。同時，皮瓣若帶上隱神經、大隱靜脈營養血管，更能有效保障向皮瓣血供，有利于皮瓣成活[5]。皮瓣的靜脈回流主要靠皮支動脈的伴行靜脈及攜帶的筋膜、大隱靜脈等“迷宮式回流”和“瓣膜失效”回流[6]。

3.2 脛后動脈皮支皮瓣的優缺點

該皮瓣具有以下優點：①解剖恒定，不損傷主干血管[7]，不會對足部血循環產生影響；②游離方便，符合生理性，對供區功能無影響；③血管變異小，血運豐富，切取方便，成活率高，適合基層醫院開展；④皮瓣切取面積大，血管蒂長，血管網有豐富的吻合[8]，可供轉移修復的范圍大，抗感染力較強，可早期關閉修復創面；⑤供區與受區為同側肢體，患者易于接受[9]。缺點：①可損傷隱神經，引起小腿及足內側皮膚部分感覺缺失；②在修復小腿中下段較大缺損創面時有一定的局限性。

3.3 注意事項

①術前應用彩色超聲多普勒血流探測儀探測皮支血管位置，有助于手術定位選擇中下段較大的1～2支作為血管蒂[10]，此皮瓣切取的關鍵是選擇血管蒂，以保證皮瓣有足夠的供血。②手術操作動作要輕柔，盡量用銳刀切割，避免過度牽拉和鈍性分離組織，以防血管痙攣影響供血。③皮瓣邊緣一般大于受區創緣1～2 cm，分離時將深筋膜層與淺筋膜層間斷縫合，以免分離。④解剖分離至皮動脈穿深筋膜處時要特別小心，順肌間隙向深面分離，注意勿損傷皮支血管[11]。⑤皮瓣移位時注意蒂部不可過緊，避免受壓和扭曲影響供血，而致皮瓣壞死。

綜上所述，小腿中下段皮下組織少，血供差，損傷后易出現皮膚軟組織壞死，形成潰瘍和軟組織缺損，尤其是開放性損傷或開放性骨折臨床多見。由于其解剖學特點，較易引起局部的皮膚軟組織壞死和缺損，造成肌腱、骨及鋼板等內植物外露，如不及時修復閉合創面易引起感染，出現經久不愈的慢性潰瘍、骨髓炎、骨不連接等嚴重后果，影響患肢功能[12]，增加致殘率，給患者造成終生痛苦。脛后動脈皮支皮瓣血管解剖恒定，皮瓣位置相對隱蔽，皮瓣相對較薄，手術操作簡單，是修復小腿中下段皮膚軟組織缺損的理想選擇。為此，我們按照皮瓣修復閉合創面的選擇原則，采用脛后動脈皮支皮瓣轉移修復小腿中下段軟組織缺損[13]，獲得了較滿意的臨床療效，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

[1] 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等．骨折治療的AO原則[M]．北京：華夏出版社，2003.641-659

[2] 應文魁，王錫宇，朱天杰，等．脛后動脈皮支皮瓣修復小腿中下段軟組織缺損[J]．實用手外科雜志，2012，26(3)：290-291

[3] 任志勇．肢體組織缺損顯微修復與重建手術學[M]．北京：軍事醫學科學出版社，2004.336-337

[4] 杜麗平，游曉波，傅 榮．應用脛后動脈皮穿支皮瓣修復小腿及足軟組織缺損84例臨床分析[J]．現代醫藥衛生，2013，29(1)：23-24

[5] 候春林，張世民．筋膜皮瓣與筋膜組織瓣[M]．上海：上海科技出版，2000.153-156

[6] 馬 濤，徐永清，李 軍，等．逆行血供皮瓣靜脈逆流機制的研究與進展[J]．中國修復重建外科雜志，2005，19(9)：758-761

[7] 王成琪，王劍利，張敬良，等．皮瓣移植技術的回顧與展望[J]．中華顯微外科雜志，2000，23(1)：12-14

[8] 肖善杰．逆行脛前動脈島狀皮瓣修復足部皮膚軟組織缺損[J]．中國修復重建外科雜志，2007，21(5)：551-552

[9] 彭 忠，王 建，陳 皓，等．游離肱骨皮瓣修復手部組織缺損的臨床應用研究[J]．創傷外科雜志，2013，15(5)：453-462

[10] 譚瑞義，潘朝暉．應用皮瓣治療足跟軟組織缺損并感染[J]．創傷外科雜志，2013，15(4)：347-350

[11] 張世民，徐達傳，顧玉東．穿支皮瓣[J]．中國臨床解剖學雜志，2004，22(1)：32-33

[12] 馮仕明，王愛國，高順紅．旋股外側動脈降支逆行轉位修復小腿嚴重創傷性皮膚軟組織缺損[J]．中華骨科雜志，2013，33(10)：1053-1057

[13] 勞 杰，熊良儉，顧玉東，等．肌間隙血管為蒂小腿內側皮瓣的應用解剖及臨床應用[J]．中國臨床解剖學雜志，2002，20(1)：71-72