不同修復材料在眼眶爆裂性骨折中的應用

程時富，查蕾蕾，李小明，李 瀾，陳文學

(閬中市人民醫院眼科，四川 閬中 637400)

眼眶骨折在眼眶外傷中非常多見[1]，眼眶爆裂性骨折是眼科較嚴重的眼外傷，爆裂性眶壁骨折造成眶容積增大，組織嵌頓，導致眼球內陷以及復視等并發癥[2]。早期診斷并積極治療眼眶爆裂性骨折可以避免眼部的嚴重并發癥。近年來眼眶爆裂性骨折修復的相關報道很多，大多采用羥基磷灰石復合體或MEDPOR外科種植體等進行修復，本文報道的兩組病例分別采用兩種不同的修復材料對骨折的眼眶壁進行修復，觀察療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇閬中市人民醫院2005年至2012年收治的單純眼眶爆裂性骨折住院患者68例，不包括伴有眶緣及顴弓骨折的病例，術前均行眼眶水平和冠狀CT掃描確診眼眶內壁或下壁骨折，或為內壁和下壁聯合骨折，并顯示有組織陷入。損傷原因：車禍傷46例；重物或拳擊傷18例；高空落下2例；木棍擊傷2例。手術標準：①保守治療2周后不可緩解的復視；②CT顯示有軟組織、肌肉嵌塞；③明顯的眼球內陷>2 mm[3]。滿足其中一項可實施手術。羥基磷灰石復合體修復組30例，年齡16～60歲。其中眼眶下壁骨折9例；眼眶內側壁骨折17例；內側壁、下壁聯合骨折4例；眼球內陷23例；復視4例；眼球內陷伴復視3例。MEDPOR外科種植體修復組38例，年齡12～62歲，眼眶下壁骨折10例；眼眶內側壁骨折23例；內側壁、下壁聯合骨折5例；眼球內陷29例；復視7例；眼球內陷伴復視2例。全面的術前檢查，術前患者簽署手術知情同意書及植入物知情同意書。

1.2 材料

① 羥基磷灰石復合體(購于北京意華健科貿有限公司)：由羥基磷灰石與高分子聚乙烯壓模而制成，規格35 mm×20 mm×1.66 mm該復合體材料置于80 ℃溫水中可任意成形和切割，術后CT檢查顯影清晰。②MEDPOR外科種植體(購于石家莊科興醫療器械有限公司)：由線性高密度聚乙烯生物材料制成，規格38 mm×50 mm×1.5 mm，置于82 ℃鹽水中可塑形切割，MEDPOR種植體CT檢查不顯影。

1.3 手術方法

患者均采用全身麻醉。下壁骨折：先做下直肌牽引縫線，下瞼緣下2 mm行皮膚切口，自輪匝肌下分離至眶下緣外側5 mm。電刀切開眶下緣骨膜，沿骨膜下分離，越過眶緣后向眶后部分離，暴露骨折部分的所有邊緣，同時分離出嵌入上頜竇內的軟組織及肌肉。內壁骨折：先做內直肌牽引縫線，于患眼內眥部內上方行皮膚切口，切開皮下組織，逐層分離至骨膜。切開骨膜，自骨膜下分離眶內壁骨折處所嵌入的軟組織及肌肉，充分暴露骨折邊緣，注意避免損傷淚囊。將已塑型并切割好的植入材料充填骨折區，植入材料應略大于骨折區的面積。

1.4 療效標準

眼球內陷矯正為患側眼球突出度與對側健眼相比較，其差值≤2 mm；不完全矯正為兩側眼球突出度差值> 2 mm。復視消失為眼球上、下、左、右各方位轉30°時眼球斜視未引出，并且此時不存在復視[4]。

1.5 觀察指標

依據不同的損傷及手術方式，分別觀察下列指標：①手術前后眼球突出度，記錄傷側與對側眼球突出度的差值；②復視，記錄上、下、左、右各方位轉30°時的復視情況；③CT復查了解骨折的修復情況；④兩組生物材料的反應及并發癥。

1.6 統計學分析

本文采用χ2檢驗進行統計學分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

采用羥基磷灰石復合體修復組30例。其中眼眶下壁骨折9例；眼眶內側壁骨折17例；內側壁、下壁聯合骨折4例；眼眶內陷23例；復視4例；眼球內陷伴復視3例。術后1例眼球內陷矯正欠佳；1例復視僅部分矯正；2例出現輕度下瞼外翻。采用MEDPOR外科種植體修復組38例。其中眼眶下壁骨折10例；眼眶內側壁骨折23例；內側壁、下壁聯合骨折5例；眼眶內陷29例；復視7例；眼球內陷伴復視2例。術后2例眼球內陷矯正欠佳；1例出現輕度的下瞼外翻；1例當眼球外轉大于45°時出現復視，未進行進一步治療，復診3月以后1例斜視及3例下瞼外翻均行了手術矯正，具體見表1。

表1 兩組病例術前及術后情況比較

經統計學分析χ2=0.059 6，P>0.05，兩種材料在修復眼眶內陷及復視中差異無統計學意義。

2.2 材料反應及并發癥

兩組病例均獲得隨訪，隨訪時間3個月至1年，兩組生物材料均未發生排斥反應，全部病例植片無移位、滑脫等情況發生。

2.3 CT復查比較

羥基磷灰石復合體修復組，植入材料顯影清晰，嵌頓的軟組織及肌肉完全復位。MEDPOR外科種植體修復組，植入材料不顯影，但與術前CT檢查結果比較，嵌頓的軟組織及肌肉均完全修復。

3 討論

眼眶骨為非運動骨，其解剖特點為內壁及下壁較薄，當鈍挫傷的外力作用于眼部時，眼眶內壓力急劇增高，通過力學傳導使眼眶壁薄弱部分發生骨折，以內、下壁居多[5]，造成眼球移位和眼外肌肉及軟組織嵌頓等均可成為復視和眼球內陷的原因[6]。CT 檢查因其掃描層面薄及分辨率高，成為診斷眼眶骨折的最佳方法[7-9]。眼眶骨折整復術的目的是消除復視和/或矯正眼球內陷[10-11]。臨床多采用眶內襯墊充填法矯治眼眶骨折眼球內陷[12]。對于手術時機的選擇，許多學者認為修復越早取得的效果越好，因此選擇傷后2周內作為手術時間是目前多數學者的觀點[13-14]，盡快恢復組織血供，減少組織纖維化及粘連。眼眶爆裂性骨折的修復材料很多，如硅膠、骨水泥、鈦網、羥基磷灰石、聚乙烯高分子合成材料以及目前積極研究的組織工程骨等[15-16]。目前臨床常用的生物材料是羥基磷灰石復合體，多孔聚乙烯高分子合成材料[17]。羥基磷灰石復合體是將羥基磷灰石與超高分子聚乙烯結合為一體，壓模成板狀，兩側為帶微孔結構的羥基磷灰石，中層為超高分子聚乙烯[18]，該復合體優點是組織相容性好、極易血管化，術后CT 檢查，顯影清晰。缺點是較硬，塑型及切割相對不易，表面粗糙，植入時易造成組織的副損傷。MEDPOR外科種植體由線性高密度聚乙烯構成，孔隙容積達50%。其優點是組織血管容易長入，組織相容性好[19]，且較薄，更易塑形切割；缺點是CT不顯影，不利于術后復查，價格昂貴。

手術中的注意事項：①術中應充分暴露內壁或下壁骨折的邊緣，部分骨折區靠后分離時應注意避免損傷眶尖部的血管和神經。②植入生物填充材料后應行直肌牽引實驗，防止分離不徹底或在植入生物材料時再次嵌入。③對眼球內陷較重的患者，植入材料可重復充填多層，但應盡可能靠眼球赤道部以后，防止眼球移位[20]。④羥基磷灰石復合體植入時，因硬度較大，表面粗糙，應避免用力過大，造成組織的損傷。⑤應牢固縫合眶緣骨膜，防止植入材料松動、滑脫和移位。本文兩組病例使用不同的填充生物材料，眼球內陷及復視均得到較好的矯正及修復。1例復視矯正欠佳的患者系內直肌損傷較重，導致麻痹性斜視所致，術后行斜視較正術后恢復；3例輕度下瞼外翻，隨訪3個月后行下瞼外翻矯正術后恢復?？傊?，修復眼眶爆裂性骨折，使用羥基磷灰石復合體和MEDPOR外科種植體均是較好的修復材料，效果好，并發癥少，值得臨床推廣和應用。

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