Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x在性功能司法鑒定中的應(yīng)用價(jià)值

王 彪，周宇馳，吳 松，符興波

(1．深圳市人民醫(yī)院法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東 深圳 518001；2．四川省公安廳刑偵局，四川 成都 610041；3．南充市公安局刑警支隊(duì)，四川 南充 637000；4．海南政法職業(yè)學(xué)院海南公平司法鑒定中心，海南 海口 571100)

性功能是人類進(jìn)行活動(dòng)的本能，是生育和繁衍后代的基礎(chǔ)。男性性功能是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，涉及多個(gè)方面。最多見的男性性功能障礙是陰莖勃起功能障礙(penile erectile dysfunction，ED)，指陰莖不能達(dá)到或維持持續(xù)的勃起，而無(wú)法獲得滿意的性生活。陰莖的勃起是神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下一種復(fù)雜的血管活動(dòng)，這種活動(dòng)需要神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管、陰莖海綿體及心理因素的密切協(xié)同，并受全身性疾病、營(yíng)養(yǎng)與藥物等多因素的影響，其中任一方面的異常均可能導(dǎo)致ED。

隨著因交通事故、工傷或故意傷害的案件日益增多，ED在男性中的發(fā)生率越來(lái)越高。由于涉及經(jīng)濟(jì)賠償或雙方的利益關(guān)系，如何對(duì)ED傷者進(jìn)行客觀的司法鑒定已成為臨床法醫(yī)學(xué)鑒定的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前，醫(yī)學(xué)界大多數(shù)采用Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x評(píng)價(jià)患者的ED程度。Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x在ED司法鑒定中的作用與實(shí)踐效果卻由于案例較少及對(duì)照參數(shù)有限，而未能做進(jìn)一步的分析研究。現(xiàn)將我院近幾年來(lái)采用Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x進(jìn)行ED司法鑒定的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1．1 材料

選2009年7月至2012年1月司法機(jī)關(guān)指定到我院作ED司法鑒定Rigiscan檢查的100例男性患者，年齡22～65歲，平均36.4歲，ED鑒定時(shí)間在損傷后3個(gè)月以上。統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容包括傷者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、損傷部位、損傷類型及致傷方式等特征。100例均無(wú)高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌疾病及使用影響性功能藥物等病史。

1.2 陰莖硬度測(cè)量方法和陰莖勃起程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均采用Rigiscan法，即夜間陰經(jīng)勃起監(jiān)測(cè)檢查 (nocturnal penile tumescence，NPT)。陰莖勃起程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]：①陰莖勃起功能正常：NPT示每夜間陰莖至少有3次有效勃起，即陰莖頭部及根部硬度均大于70%，持續(xù)5 min以上；②陰莖勃起功能完全喪失：NPT連續(xù)3夜未見陰莖有膨起現(xiàn)象，或雖有輕微膨起，但陰莖頭部和根部硬度均為0%；③陰莖勃起功能嚴(yán)重障礙：NPT連續(xù)3夜示陰莖有膨起，但最大硬度低于40%或最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間短于5 min；④陰莖勃起功能障礙：NPT連續(xù)3夜示陰莖有勃起，但最大硬度大于40%且小于70%，最長(zhǎng)時(shí)間短于5 min；⑤嚴(yán)重影響陰莖勃起功能：NPT連續(xù)3夜示陰莖勃起的硬度大于70%，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，但平均每夜勃起次數(shù)在1次以下；⑥影響陰莖勃起功能：NPT連續(xù)3夜示陰莖勃起的硬度大于70%，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，但平均每夜勃起次數(shù)在3次以下。

2 結(jié)果

2.1 ED患者的人口學(xué)特征

100例患者中，年齡在20～35歲共36例，36～50歲43例，51～66歲21例；未婚29名(29%)，已婚配偶健在41名(41%)，離異或喪偶30名(30%)，再婚8名(8%)；小學(xué)及以下文化程度的16例(16%)，初中39例(39%)，高中22例(22%)，大專以上學(xué)歷23例(23%)。調(diào)查結(jié)果分析顯示受教育程度與ED的發(fā)病率沒(méi)有相關(guān)性。

2.2 損傷類型和致傷方式

2.2.1 損傷類型 100例患者中單純骨盆骨折17例；83例因外傷性骨盆骨折造成后尿道斷裂；69例后尿道完全斷裂；14例不全斷裂。65例后尿道完全斷裂急診膀胱造瘺，3個(gè)月后行尿道吻合術(shù)。35例急診尿道會(huì)師術(shù)；30例術(shù)后排尿困難。69例經(jīng)膀胱尿道造影加尿道逆行造影確定后尿道狹窄的部位及厚度。其中膜部狹窄52例；前列腺部尿道狹窄15例(其中3例合并尿道直腸瘺；4例合并尿道會(huì)陰瘺)。狹窄長(zhǎng)度1～3 cm。83例骨盆骨折中恥骨聯(lián)合分離43例；單側(cè)恥骨骨折26例；雙側(cè)恥骨骨折13例；恥骨骨折伴坐骨骨折25例；未記錄骨折類型14例。13例患者采用腹會(huì)陰聯(lián)合切口行尿道端端吻合術(shù)；61例患者行拖入法尿道吻合術(shù)；6例直視下經(jīng)尿道冷刀切開加電切術(shù)。術(shù)后性功能正常17例(19.3%)；性功能障礙66例；性欲減退31例，其中伴早泄24例、射精痛8例、不射精3例；ED 36例。脊髓、骨盆、尿道創(chuàng)傷手術(shù)、藥物影響以及吸煙、酗酒、吸毒等均可導(dǎo)致不同程度的ED。

2.2.2 致傷方式 車禍63例；意外、擠壓傷30例；墜落傷7例；合并其他臟器損傷60例(包括肝破裂8例)；腦外傷12例；四肢骨折、胸外傷等40例。所有患者損傷前陰莖勃起功能正常，損傷后或手術(shù)后出現(xiàn)ED。此外，脊髓、骨盆、尿道創(chuàng)傷手術(shù)、藥物影響以及吸煙、酗酒、吸毒等均可導(dǎo)致不同程度的勃起功能障礙。

2.3 ED的檢測(cè)項(xiàng)目及結(jié)果

1970年Karacan首先利用夜間陰莖自然勃起的生理現(xiàn)象鑒別心理性和器質(zhì)性陽(yáng)瘺。該試驗(yàn)較少受心理因素影響，能較客觀反應(yīng)陰莖勃起功能。正常人在快速動(dòng)睡眠狀態(tài)時(shí)，陰莖勃起每晚為4～6次，持續(xù)25～40 min。以硬度計(jì)(Rigiscan)監(jiān)測(cè)硬度達(dá)65%～70%，然而此檢測(cè)仍有15%～20%假陰性[2-3]。NPT 監(jiān)測(cè)具體結(jié)果，見表1。

表1 NPT 檢查結(jié)果

3 討論

ED可與上述1個(gè)或多個(gè)原因有關(guān)，如因交通事故、工傷或故意傷害致骨盆骨折合后并尿道斷裂，其發(fā)生率各組差異較大，這與各組患者損傷的嚴(yán)重程度、治療方式以及患者年齡差異有關(guān)。雙側(cè)恥骨坐骨支骨折的病人ED的發(fā)生率為86%；單側(cè)骨折的病人ED發(fā)生率僅2.6%[4]；年齡高的患者ED的發(fā)生率明顯高于年輕的患者。ED的發(fā)生還與尿道斷裂、移位、缺損的長(zhǎng)度有關(guān)，骨盆骨折后陽(yáng)痿的發(fā)生率為2.6%～50%，但如果合并后尿道斷裂，其發(fā)生率可提高到3.2%～54%[5]。勃起功能障礙根據(jù)發(fā)病原因可分類為心理性勃起功能障礙和器質(zhì)性勃起功能障礙，器質(zhì)性勃起功能障礙占50%，主要包括血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性、糖尿病性、陰莖海綿體纖維化性等。據(jù)報(bào)道[6-7]稱62.5%的患者陰莖變形會(huì)影響勃起功能，約30%陰莖海綿體纖維化性炎患者都會(huì)伴發(fā)影響勃起的血管性疾病。勃起功能障礙根據(jù)輕重程度可分為輕度、中度和重度。Rigiscan檢測(cè)是公認(rèn)的用于鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED的比較客觀的方法，是診斷ED的黃金標(biāo)準(zhǔn)[8]。在國(guó)際上，Rigiscan是男性性功能障礙司法鑒定的重要手段之一[9]。根據(jù)陰莖勃起功能障礙的程度，即重度器質(zhì)性陰莖勃起障礙(陰莖無(wú)勃起反應(yīng)，陰莖硬度及周徑均無(wú)改變)評(píng)定為重傷；輕度器質(zhì)性陰莖勃起障礙(陰莖勃起時(shí)硬度為40%～60%；或硬度雖≥60%，但每次勃起持續(xù)時(shí)間<10 min)，評(píng)定為輕傷[10]。依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB/T16180-2006)將性功能障礙定為八級(jí)；根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB18667-2002)標(biāo)準(zhǔn)，將陰莖勃起功能障礙劃分為四級(jí)、六級(jí)、八級(jí)、九級(jí)、十級(jí)共5個(gè)等級(jí)[11]。

目前，最常見的ED檢測(cè)方法有陰莖海綿體灌流試驗(yàn)、陰莖海綿體造影、選擇性陰莖動(dòng)脈血管造影、Rigiscan等方法。但在司法鑒定中，由于司法鑒定涉及到傷者和肇事者的切身利益、量刑等，需要客觀、公正地評(píng)價(jià)其傷殘等級(jí)。Rigiscan檢測(cè)通過(guò)全面監(jiān)測(cè)陰莖的勃起活動(dòng)(如：24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)陰莖勃起次數(shù)、勃起持續(xù)時(shí)間、勃起硬度、膨脹度)來(lái)最終評(píng)價(jià)患者的ED嚴(yán)重程度，具有其他檢測(cè)方法所不具有的優(yōu)勢(shì)。因此，Rigiscan檢測(cè)是司法鑒定ED的首選方法。本次研究中，對(duì)Rigiscan檢測(cè)進(jìn)行了初步的研究和探討，為臨床上監(jiān)測(cè)方法的選擇提供了有意義的經(jīng)驗(yàn)，但在臨床上的應(yīng)用仍需在增大樣本量的基礎(chǔ)上作進(jìn)一步的研究[12-13]。

綜上，Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x檢查是一種非侵襲性且相對(duì)廉價(jià)的診斷方法，能有效地鑒別心因性與器質(zhì)性ED。與以往所用的陰莖周徑紙帶法、郵票試驗(yàn)等相比，Rigiscan檢測(cè)具有全面、客觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)IIEF-5評(píng)分結(jié)果難以判斷其客觀性，或疑有心因性ED病因，或故意夸大病情者是首選的檢查方法，在司法鑒定實(shí)踐中的作用尤其重要[14-15]?？傮w來(lái)說(shuō)，從本文美國(guó)尼娃(NEVA)檢測(cè)NPT結(jié)果和IIEF-5結(jié)果比較提示可靠性高，而且在眾多的ED診斷方法中NPT測(cè)定的操作簡(jiǎn)單方便、無(wú)創(chuàng)傷性，又可量化地評(píng)定陰莖勃起前后動(dòng)態(tài)狀況，能對(duì)ED的病因和程度做出準(zhǔn)確判斷，從而為臨床治療提供參考依據(jù)。NPT檢測(cè)有較高的可信度[16]。同時(shí)，Rigiscan檢測(cè)與神經(jīng)誘發(fā)電位檢查、血管功能篩查等多種方法相結(jié)合，能促使結(jié)果更為可靠與準(zhǔn)確。

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