三仁湯配合納米銀抗菌水凝膠治療復發性阿弗他潰瘍初期的臨床療效研究

左渝陵，趙 娟，周琳悅，金 釗

(1.成都中醫藥大學附屬醫院；2.成都中醫藥大學，成都 四川 610072)

復發性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)又稱復發性口腔潰瘍，在口腔黏膜病中最常見，反復發作，病程長，具有周期性、復發性、自限性、灼痛明顯等特點。現代醫學認為其與免疫、遺傳、環境、感染、營養、過敏、微循環障礙、內分泌有關[1]，由于本病病因眾多，發病機制尚不明確，因此西醫尚無特異的治療方法[2]。本病屬中醫學“口瘡”、“口糜”、“口疳”等范疇，中醫藥在治療本病時，將局部與全身相結合，運用內服湯藥和外用漱口液等方法，在延長復發間隙，減輕疼痛等方面有相當優勢。本文就運用內服三仁湯配合納米銀抗菌水凝膠對復發性阿弗他潰瘍初期的治療中取得的良好療效報告如下。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究中RAU患者均來自2011年6月至2013年12月成都中醫藥大學附屬醫院口腔科門診，排除脫落5例(A組2例；B組2例；C組1例)，有男性43例，女性47例，年齡26～58歲，平均年齡32歲；病程2～10年，平均6年。將符合診斷納入標準的90例RAU患者按完全隨機法，根據隨機數字表，以1∶11比例分為A組(給予口服中藥三仁湯加減方治療)、B組(給予納米銀抗菌水凝膠治療)、C組(給予三仁湯配合納米銀抗菌水凝膠治療)。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《口腔黏膜病學》[3]關于RAU的診斷標準。中醫診斷標準參照《中西醫結合口腔科學》[4]關于RAU的診斷標準。入選標準：潰瘍每月發作至少1次，且病程在1年以上；就診時潰瘍發生時間不足48 h；患者生命體征平穩，一般情況良好。

1.3 治療方法

三仁湯基礎方：杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁10 g，厚樸10g，通草5 g，淡竹葉10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，濕熱蘊脾舌質紅加金銀花10 g，連翹10 g，蒼術15 g，藿香10 g；脾虛濕蘊加白術15 g，蒼術15 g，藿香10 g；脾腎不足夾濕加白術20 g，補骨脂10 g，蒼術15 g，藿香10 g；共5劑水煎服，日1劑，分3次溫服。治愈則停服。納米銀抗菌水凝膠：邦鼻凈納米銀抗菌水凝膠噴劑 (吉林邦安寶醫療設備有限公司)。20 mL/瓶，納米銀含量100 μg/mL。每次口服中藥30 min后將本品噴涂于口腔潰瘍處，禁食水15 min。

1.4 統計學分析

實驗結果用SPSS16.0軟件統計分析，采用單因素方差分析，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 療效判斷標準與結果

療效判斷標準根據2000年12月中華口腔醫學會口腔黏膜病專業委員會第一屆第三次全體會議討論通過的擬定標準[5]。在治療前和治療后第1天、第3天 、第7天分別記錄疼痛指數(VAS)、潰瘍直徑(D)以及潰瘍愈合時間(t)。若7 d以后目標潰瘍未愈，患者需在第14天復診，(患者自行記錄潰瘍愈合時間)以明確潰瘍愈合情況。

結果(表1、表2、表3)顯示：A組和B組在VAS評分、潰瘍直徑、潰瘍愈合時間方面差異無統計學意義(P>0.05)；C組第3天、第7天的VAS評分與A、B組相比有顯著性的減少(P<0.05)，且潰瘍愈合時間比A、B組明顯縮短(P<0.05)。C組在1 d、3 d后的潰瘍直徑與A、B組相比差異無統計學意義(P>0.05)，在7 d后的潰瘍直徑與A、B組相比有明顯縮小(P<0.05)。結論：用三仁湯配合納米銀抗菌水凝膠治療復發性阿弗他潰瘍初期能更有效地緩解潰瘍疼痛，縮小潰瘍直徑，縮短潰瘍愈合時間。

表1 3組的疼痛指數比較(VAS評分)

*P<0.05，C組與A、B組比較。

表2 3組的潰瘍直徑(D，mm)比較

*P<0.05，C組與A、B組比較。

表3 3組的潰瘍愈合時間比較

*P<0.05，C組與A、B組比較。

3 討論

RAU有反復發作和經久不愈的特點，其研究熱點集中于減少復發，延長發病間隙及縮短目標潰瘍的愈合兩方面。因RAU發病機制尚不明確，西醫目前也缺乏療效明確的特殊治療方法，Belenguer等[6]認為控制發病誘因和排除潛在的危險因素是關鍵，局部療法貫穿始終，在疾病或癥狀反復發作時，應加用口服藥物。因此，本研究意在前期研究基礎上尋找促進當次發作目標潰瘍的愈合的治療方案。本課題組前期研究發現，RAU的病因與中醫病因理論中的濕邪有密切關系，而芳香化濕的三仁湯對RAU有明確的療效[7]。蘇進蘭等[8]用三仁湯合小建中湯治療配合含漱復方氯已定含漱液治療RAU證實中西藥結合治療比單用西藥治療療效更顯著，并能延長潰瘍間歇時間，減少潰瘍復發率。Tian等[9]研究指出，納米銀不僅能促進創面愈合，還能修復創面外觀。因此，本次研究在此基礎上加用了納米銀抗菌水凝膠，意在探討三仁湯配合納米銀抗菌水凝膠在口腔疾病中的應用價值，以求通過內服中藥湯劑調理人體內環境，外用凝膠制劑抑制局部細菌，從而加速口瘡的愈合。

銀材料在口腔醫學中的使用歷史悠久，公元659年蘇恭在《唐本草》中有銀膏補牙的記載[10]；1840 年硝酸銀就被用于降低乳牙齲病發病率[11]；近年來，窩溝封閉劑氟化銨銀也重回視線[10]。隨著科技發展，現已制備出用途更廣泛的納米級的銀微粒，納米銀是以納米技術為基礎研制而成的新型抗菌產品，由于量子效應、小尺寸效應和具有極大的表面積，因而具有傳統無機抗菌劑無法比擬的抗菌效果，且安全性高、效力持久，是一種具有長效性和耐候性抗菌劑，目前廣泛應用于生物技術的各個方面[12]。有關納米銀殺菌作用的原理，多數學者認為，超細狀態銀表面積極大，在水中呈Ag+，因此納米銀的殺菌作用主要與銀離子有關，可與菌體中酶蛋白中的-SH迅速結合，供代謝關鍵酶失活，使致病菌不能代謝而死亡；其次，納米銀可與致病菌DNA堿基結合并形成交叉鏈接，置換票呤和嘧啶中相鄰氮之間的氫鍵，使DNA變性而不能復制，導致致病菌失活[13]。納米銀的原子排列表面介于固體和分子之間的“介態”，這種活性極強的納米銀微粒具備超強抗菌能力，可殺死細菌、真菌、支原體、衣原體等致病微生物。此外，納米銀又是非抗生素類殺菌劑，目前沒有任何細菌對銀產生耐藥性。Darshan等[14]用抗炎藥(5%氨來占諾)配合抗菌藥(0.01%苯扎氯胺)治療復發性阿佛他口炎在促進潰瘍面積，減輕疼痛，減少紅斑，延長復發間期方面與單用抗炎藥相比有顯著優勢，說明抗菌藥物的重要性。對口腔黏膜病而言，局部用藥不可或缺[15]，而納米銀抗菌水凝膠就是針對潰瘍局部來發揮作用的。Jafari等[16]通過對口腔微生物的定量測定和觀察抑菌圈的方法指出銀離子、金屬銀或納米銀都能有效改善口腔微生態。Pishbin等[17]研究發現，納米銀的毒性不僅與使用劑量相關，還取決于銀離子的釋放濃度，并且納米銀殺滅病菌的有效濃度在人體耐受的安全范圍之內。

臨床觀察顯示，三仁湯配合納米銀抗菌水凝膠在治療RAU初期確實有良好療效，由于患者的個體差異，潰瘍愈合時間或超過觀察時間窗，需要及時隨訪，以追蹤治療效果。同時我們也發現，3組的潰瘍直徑的變化在疾病初期并無顯著差異，第7天后的數據才顯示出統計學意義，這跟潰瘍的愈合機制有關，且潰瘍直徑只作為療效觀察指標之一，而對患者更為有益的方面則是減輕疼痛、縮短療程。然而，由于病例數較少，未進行多中心觀察，同時還缺乏系統的遠期療效觀察數據，因此三仁湯配合納米銀抗菌水凝膠對RAU的系統評價尚需進一步研究。

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