精細(xì)化分級(jí)護(hù)理在腫瘤患者PICC接觸性皮炎中的應(yīng)用

郭素萍陳海燕鄧益君馮惠霞

精細(xì)化分級(jí)護(hù)理在腫瘤患者PICC接觸性皮炎中的應(yīng)用

郭素萍①陳海燕②鄧益君③馮惠霞①

目的：應(yīng)用精細(xì)化分級(jí)對(duì)腫瘤患者PICC置管處及其周?chē)つw的接觸性皮炎實(shí)施護(hù)理并評(píng)價(jià)其效果。方法：選取2012-2014年留置PICC管并在中山大學(xué)腫瘤防治中心放療三區(qū)住院的患者326例，運(yùn)用精細(xì)化分級(jí)護(hù)理處理PICC置管處及其周?chē)つw接觸性皮炎，并記錄護(hù)理效果。結(jié)果：326例患者中74例發(fā)生接觸性皮炎，發(fā)生率為22.7%。其中接觸性皮炎為1級(jí)50例，2級(jí)21例，＞2級(jí)有3例，分別占接觸性皮炎的67.6%、28.4%、4.1%；啟用精細(xì)化分級(jí)護(hù)理，1級(jí)接觸性皮炎2～4 d皮疹消退，2級(jí)7 d內(nèi)皮疹消退，無(wú)復(fù)發(fā)，＞2級(jí)7～14 d皮疹消退，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：精細(xì)化分級(jí)護(hù)理防止接觸性皮炎進(jìn)一步加重，促進(jìn)已發(fā)生的接觸性皮炎盡早痊愈，值得在臨床推廣。

精細(xì)化分級(jí)護(hù)理； PICC； 接觸性皮炎

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Percutaneously Inserted Central Catheter，PICC）是一種高級(jí)靜脈給藥途徑，有操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[1-4]。為腫瘤患者持續(xù)或間歇靜脈使用抗腫瘤藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)提供了一條安全、方便的靜脈給藥途徑[5-6]。因體質(zhì)以及靶向藥物、化療藥物和化療輔助藥物的使用，腫瘤患者的皮膚敏感性增加，容易在置管處及其周?chē)l(fā)生接觸性皮炎，若維護(hù)不當(dāng)容易誘發(fā)或加重，甚至引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，降低患者生活質(zhì)量，增加住院費(fèi)用及護(hù)理工作量[7-9]。本院針根據(jù)PICC置管處及周?chē)つw接觸性皮炎的分級(jí)制定了精細(xì)化分級(jí)護(hù)理流程，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月-2014年2月在本院放療科住院并留置外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管的患者326例。其中男249例，女77例，年齡18～77歲，以40～60歲的患者居多，平均（51.67±16.84）歲，鼻咽癌72例，食管癌157例，肺癌33例，其他類(lèi)型腫瘤患者64例。中心靜脈導(dǎo)管均為巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（4Fr），住院期間PICC留置時(shí)間為7～90 d，平均（42.13±20.43）d。

1.2 方法

1.2.1 PICC接觸性皮炎的精細(xì)化分級(jí) Garland等[10]學(xué)者根據(jù)置管處及其周?chē)つw外觀將PICC接觸性皮炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，詳見(jiàn)表1，每天觀察PICC置管處皮膚并予以分級(jí)，予以相應(yīng)的處理。

表1 接觸性皮炎的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 精細(xì)化分級(jí)的護(hù)理流程

1.2.2.1 0級(jí) 每周更換一次敷料，有卷邊等隨時(shí)更換。更換敷料時(shí)使用安爾碘消毒，消毒范圍以置管處為中心15×15 cm，嚴(yán)格遵照消毒液充分干燥后粘貼薄膜敷料Ⅳ3000（6×7 cm，英國(guó)施樂(lè)輝），撕脫敷料時(shí)采用0度和180度的撕脫法，采用無(wú)張力粘貼法。每次換藥均需更換貼思樂(lè)扣（VPPDFPCE，BARD）。

1.2.2.2 1級(jí) 用2%碘伏原液消毒置管處皮膚，消毒范圍以置管處為中心15×15 cm，嚴(yán)格遵照消毒液充分干燥后，粘貼泡沫敷料愛(ài)立敷（Allevyn Thin 10×10 cm，Smith & Nephew）。

1.2.2.3 2級(jí) 用生理鹽水清洗，清洗范圍以置管處為中心15×15 cm，充分待干，使用泡沫敷料美皮康（超薄型）（Mepilex Lite 10×10 cm，M?lnlycke）覆蓋，外予以紗布固定，直到皮膚恢復(fù)正常顏色。待皮疹轉(zhuǎn)為1級(jí)時(shí)改用1級(jí)的處理方案。

1.2.2.4 ＞2級(jí) 若有水泡，用無(wú)菌針頭在水泡的最低點(diǎn)刺破水泡，輕輕棉簽擠出水泡內(nèi)液體，用0.9%生理鹽水清洗，清洗范圍以置管處為中心15×15 cm，充分待干，使用美皮康銀離子（Mepilex Ag 12.5×12.5 cm，M?lnlycke）敷料覆蓋，外予以紗布固定，直到皮疹轉(zhuǎn)為1級(jí)時(shí)改用1級(jí)的處理方案。

1.2.3 資料的收集 留置PICC的患者入院后12 h內(nèi)，管床護(hù)士對(duì)患者PICC的相關(guān)情況進(jìn)行評(píng)估并填寫(xiě)PICC維護(hù)單記錄，并啟用精細(xì)化分級(jí)和相應(yīng)的護(hù)理措施，每班進(jìn)行評(píng)估檢查，每次維護(hù)均需填寫(xiě)PICC維護(hù)單。

2 結(jié)果

本次共納入樣本量326例，入院時(shí)在置管處及其周?chē)つw發(fā)生接觸性皮炎的患者共74例，發(fā)生率為22.7%。其中接觸性皮炎為1級(jí)50例，2級(jí)21例，＞2級(jí)有3例，分別占接觸性皮炎的67.6%、28.4%、4.1%；啟用精細(xì)化分級(jí)護(hù)理，1級(jí)接觸性皮炎2～4 d皮疹消退，2級(jí)7 d皮疹消退，無(wú)復(fù)發(fā)，＞2級(jí)7～14 d皮疹消退，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

研究顯示，分級(jí)護(hù)理能明顯提高患者的滿意度和護(hù)理質(zhì)量，是目標(biāo)化護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控、目標(biāo)考察的方式之一[11-13]。落實(shí)精細(xì)化分級(jí)護(hù)理，合理使用新型敷料能有效預(yù)防和治療PICC置管處及周?chē)つw的接觸性皮炎，其關(guān)鍵步驟有：（1）消毒液充分待干，保證消毒液足夠干燥再貼敷料，能減少濕氣聚集，消除未干消毒液對(duì)皮膚刺激[9]；（2）使用思樂(lè)扣，因其透氣性差，因此每次換藥需更換思樂(lè)扣以及粘貼部位，不僅固定更牢固，還能減少了PICC的并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥[14]；（3）合理使用新型敷料：①超薄型泡沫敷料愛(ài)立敷（Allevyn Thin 10×10 cm，Smith & Nephew）能吸收傷口的滲液和皮膚的汗液，保持局部干燥，減少菌落生長(zhǎng)，且具有良好的順應(yīng)性和粘貼性，粘性皮膚時(shí)能很好的順應(yīng)性皮膚和PICC管道，并起到固定作用；②超薄型泡沫敷料美皮康（超薄型）（Mepilex Lite 10×10 cm，M?lnlycke）可吸收滲液，保持一個(gè)相對(duì)濕潤(rùn)的環(huán)境，減輕瘙癢感，撕除敷料時(shí)不粘連傷口，去除時(shí)不引起表皮脫落和疼痛，且透氣性好，但需外固定和及時(shí)更換，皮疹減輕時(shí)應(yīng)考慮予以更換其他敷料[15]；③泡沫銀離子敷料（Mepilex Ag 12.5×12.5 cm，M?lnlycke）能釋放出銀離子，抑制和殺滅細(xì)菌和病原體，創(chuàng)造有效的抑菌屏障，能有效減少穿刺口的感染[16]。

腫瘤患者PICC重度皮炎易引發(fā)敗血癥，應(yīng)引起足夠重視。重度皮炎患者發(fā)生常見(jiàn)原因是患者本身是過(guò)敏性體質(zhì)；或者患者使用化療藥物、靶向藥物及放療都可以導(dǎo)致體內(nèi)生物環(huán)境改變，應(yīng)予以充分重視[7]。尤其是處于亞熱帶氣候地區(qū)，溫暖而又潮濕、多雨，粘貼敷料后，引起不同程度的濕氣蒸發(fā)不足，局部潮濕促使細(xì)菌生長(zhǎng)，引致皮膚細(xì)菌繁殖等原因有關(guān)。重癥接觸性皮炎使用美皮康銀離子敷料換藥。在消毒液的選擇上選用2%碘伏原液，因2%碘伏碘伏原液中不含酒精，減少酒精對(duì)皮膚的刺激。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)PICC接觸性皮炎，用2%碘伏消毒比安爾典效果好。PICC接觸性皮炎精細(xì)化分級(jí)護(hù)理能解決患者困擾，促進(jìn)皮疹的愈合，值得臨床推廣。

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The Application of Nursing Practice Based on Dermatitis Severity Scale in Tumor Patients with PICC Contact Dermatitis

GUO Su-ping，CHEN Hai-yan，DENG Y i-jun，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：100-102

Objective：To explore nursing process based on dermatitis severity scale for patients with contact dermatitis on and around percutaneously inserted central catheter （PICC） sites，and evaluate its effect.Method：326 patients with PICC and admitted in radiology department of San Yat-sun Cancer Center during 2012 and 2014 were selected，they were given nursing process based on dermatitis severity scale to deal with PICC catheter and its surrounding skin contact dermatitis，and the nursing results were recorded.Result：326 patients were enrolled in this study and 74 of them were developed with PICC contact dermatitis on and around sites which incidence rate was 22.7%.50 cases were grade 1 contact dermatitis，21 cases were grade 2，and 3 cases were more than grade 2，accounted for contact dermatitis in 67.6%，28.4%，4.1%.And with the appliance of fine grading nursing care，grade 1 contact dermatitis took 2-4 days to got the eruption completely disappeared，grade 2 took less than 7 days without recurrence，and more than grade 2 took 7-14 day without recurrence.Conclusion：Nursing process based on dermatitis severity scale can not only avoid PICC contact dermatitis become more serious，but also promote the eruption become better sooner，which can be applied on clinical nursing care of PICC.

Nursing process based on dermatitis severity scale； Percutaneously inserted central catheter；Contact dermatitis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.034

2014-03-30） （本文編輯：歐麗）

①中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東 廣州 510060

②中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

③中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

馮惠霞

First-author’s address：Sun Yat-sen University Cancer Center，Guangzhou 510060，China