病歷內(nèi)涵質(zhì)量核查管理系統(tǒng)設(shè)計及實現(xiàn)

王保中，莊 軍，葉世清，劉 侃

病歷內(nèi)涵質(zhì)量核查管理系統(tǒng)設(shè)計及實現(xiàn)

王保中，莊 軍，葉世清，劉 侃

目的：進(jìn)一步提高醫(yī)院對于病歷質(zhì)量尤其是病歷內(nèi)涵質(zhì)量的管理水平。方法：以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的Oracle后臺數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，以PowerBuilder9.0為前臺開發(fā)工具開發(fā)病歷質(zhì)量核查管理系統(tǒng)。結(jié)果：該系統(tǒng)已被成功應(yīng)用到醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作當(dāng)中，并取得了良好的效果。結(jié)論：系統(tǒng)為臨床醫(yī)生和病歷質(zhì)量管理部門之間提供了良好的信息溝通平臺，提高了醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的整體水平。

病歷質(zhì)量；核查管理；醫(yī)院信息系統(tǒng)

0 引言

病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標(biāo)志，是衡量醫(yī)療和教學(xué)質(zhì)量的重要依據(jù)之一，病歷質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)療質(zhì)量和等級醫(yī)院評審的成績[1]。病歷可分為運(yùn)行病歷和終末病歷，在醫(yī)院進(jìn)行病歷質(zhì)量管理過程中，要將環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量監(jiān)控與終末病歷質(zhì)量反饋性監(jiān)控有機(jī)地結(jié)合起來，有效地進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量適時控制和終末質(zhì)量反饋性調(diào)節(jié)控制，形成嚴(yán)格的全程動態(tài)管理，才能真正達(dá)到提高病歷質(zhì)量乃至醫(yī)療質(zhì)量的目的[2-4]。

1 需求分析

目前，電子病歷系統(tǒng)大多提供了病歷質(zhì)量監(jiān)控功能，對于運(yùn)行病歷實現(xiàn)了病歷書寫時限、內(nèi)容完整性和一般性質(zhì)量檢查等功能，對于終末病歷實現(xiàn)了病案首頁核查、歸檔日期監(jiān)控等功能[5-7]。但是，這些核查手段很難實現(xiàn)對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的準(zhǔn)確核查。目前，對于病歷內(nèi)涵質(zhì)量的核查仍以人工核查為主，采取抽查方式進(jìn)行，抽查率在20%左右，并將核查結(jié)果及時反饋給臨床醫(yī)生?！?br>